高血壓腦出血的外科治療進展

高血壓腦出血的外科治療進展

長江大學學報(自科版),2017,14(20):80-85+109；作者：張華平，陳曉雷，周定標，解放軍醫學院（北京301醫院）神經外科；神外前沿轉載自醫脈通網站，轉載已獲授權

在西方國家，腦卒中是繼心臟病和腫瘤疾病之後的第3位死亡原因，在中國腦卒中卻是首要的的死亡原因。高血壓腦出血嚴重危害人群的健康，2013年我國一項腦卒中流行病學調查顯示，高血壓腦出血年齡標準化的患病率、發病率和死亡率分別為1114.8/100000，246.8/100000人和114.8/100000，其中出血性腦卒中的發病率和患病率分別佔總卒中的23.8%和15.8%，發病率在地域劃分上，農村高於城市，發病率趨勢上看，我國有一條從北至南梯度下降的腦卒中帶，北方和中部地區卒中負擔最重，高血壓腦出血會給個人、家庭和社會帶來非常沉重的經濟負擔。

腦卒中發生後，治療效果與多方面因素相關，《中國自發性腦出血診療多學科專家共識》（2015），內容包括院前與急診室的急救管理，非手術治療和手術治療，複發的預防、早期康復和臨終關懷等，但是，腦出血發生後，腦內血腫清除在整個治療過程中是非常關鍵的一個環節。2004年在國際卒大會（ISC）提出「血腫體積減少越多，患者預後越好」的觀點，提示手術清除高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）腦內血腫的重要性。目前腦內血腫清除的手術方式有骨（窗）瓣開顱顯微鏡血腫清除、微創小骨窗內鏡下血腫清除、微創鑽孔血腫腔置管引流加尿激酶溶解術等多種方式，近5年來，外科手術治療腦出血取得了長足的進步，主要是內鏡手術通道的發明和配套的內鏡手術器械及相關新技術的應用如3Dslicer，手機APP等軟體及增強現實技術（AR），虛擬現實技術（VR）在手術中的輔助應用，大大地提高了腦內血腫定位和穿刺的準確性。

近幾年來陳曉雷教授團隊在全國各地開展的內鏡腦出血清除培訓班，激發了廣大神經外科醫師的興趣，推廣了內鏡在腦出血中的應用，取得了不錯的治療效果。現就高血壓腦出血外科治療方面的進展，包括腦出血後腦損傷的病理生理、手術方式、手術時機和手術適應證等方面做一綜述。

1.腦出血後腦損傷的病理生理學機制

高血壓導致的腦出血是腦內出血最常見原因，其他原因包括澱粉樣腦血管病、腦腫瘤、腦動脈瘤、動靜脈畸形、海綿狀血管瘤及動靜脈瘺。神經節區（殼核、尾狀核、丘腦）是最常見的出血部位，然後依次是腦葉，小腦和腦橋。腦出血發生後血液自腦血管內流出並迅速聚集在腦實質內，導致腦局部正常解剖結構的破壞，局部壓力增高，最初的損害發生在腦出血後數分鐘到數小時，是血腫形成後形成佔位效應導致的結果，其損害程度取決於血腫的量和擴大速度等動態情況。

繼發性損傷很大程度取決於最初血腫體積，年齡或者腦室大小，並通過血液細胞毒性、代謝亢進、興奮性中毒、擴散性抑制、氧化應激和炎症反應等病理通道起作用，腦組織內血凝塊形成是觸發繼發性腦損傷的主要原因。紅細胞降解產物如凝血酶、鐵離子在繼發性腦損傷中發揮關鍵作用。根據MR和電鏡等手段研究顯示，腦出血後超早期（1~4h）血腫周圍低密度病灶主要是由血凝塊收縮、血清成分析出形成所致，而非血管源性腦水腫或者細胞性腦水腫形成導致的。腦出血後期繼發性灶周水腫以血管源性水腫為主，而細胞性腦水腫少見。

出血後水腫包括血清滲出為主形成超急性期水腫和以細胞毒性機製為主的繼發性水腫（>24h），後者常導致血管源性腦水腫和代謝紊亂。血腫在吸收的過程中釋放的凝血酶、鐵離子是導致灶周水腫的主要原因，紅血球溶解後，腦組織中鐵離子濃度達到了非常高的水平，氧化應急反應導致了鐵離子誘導的腦損傷，抗氧化劑能阻止血紅蛋白誘導的神經元細胞的毒性反應。有研究表明凝血酶抑製劑阿加曲班，可以減輕腦水腫，去鐵胺能減輕腦水腫，減少腦萎縮和神經功能缺損。

血腫周圍腦組織局部存在微循環和代謝障礙，主要由血腫、血凝塊導致佔位性效應和血凝塊紅細胞溶解的後續破壞降解釋放的炎性因子和凝血（凝血酶）級聯反應，血紅蛋白降解產物等綜合導致的。由此可見手術及時清除損傷組織（血腫及其周圍液體和壞死腦組織）對可能獲得更快更有效的康復是必須的，因為血腫清除後可以減少有害病理過程的時間。腦出血導致腦損傷的發生機理提示，早期外科手術儘可能多地清除腦內血腫可以從開始就很大程度上避免或減輕腦內血腫造成的繼發性腦損傷。

2.手術方式

2.1顯微鏡下腦內血腫清除術

上世紀50年代開始，神經外科步入顯微神經外科時代，80年代隨著顯微鏡的逐步普及，高血壓腦出血的顯微手術治療取得了很大的進步。小骨窗入路，經側裂-島葉入路清除基底節去腦內血腫的方式日臻成熟。21時紀初，趙繼宗等國內一組多中心前瞻性對照實驗結果提示微骨窗入路及CT引導吸引術組治療高血壓腦出血的手術病死率與致殘率，以及預後的改善情況，優於傳統開顱組。鍾志宏等根據基底節血腫的位置提出了CT分型，指導選擇手術入路，依據血腫中心與內嚢膝部的位置關係分為側裂一島葉的前點和經中央溝下點一腦島2種入路，結果提示該方法清除基底節區血腫效果可靠、再出血概率少，具有微創、神經功能恢復好等優點。

近來朱文昱等提出改良的經側裂一島葉入路，不松解側裂靜脈，避免分離側裂蛛網膜和損傷側裂內的血管。經側裂Sylvian點及前升支暴露島葉中部，利用導航確定進入血腫腔的最佳角度，可以準確找到大腦中動脈水平分支的出血點止血。一些對比顯微手術和內鏡手術、立體定向穿刺術的臨床對照實驗，提示顯微手術耗時長，出血多，創傷大的缺點，而且顯微鏡清除血腫在術中容易迷失方向，導致血腫殘留，另外腦壓板不均勻牽拉容易導致出血和繼發性腦損傷，在腦疝形成後或者不具備內鏡或者鑽孔置管引流等時，作為一種備選方案。將來可配合內鏡通道使用，可能會減少副損傷。

2.2內鏡高血壓腦內血腫清除

1983年Auer等初次將神經內鏡用於清除高血壓患者自發性腦內血腫，所用工具和方法如下：術中超聲輔助穿刺血腫，經過特殊設計了的尖端直徑6mm內窺鏡管，用溫度為37°C，壓力10~15mmHg的人工腦脊液持續沖洗維持術野清晰，另外一個獨立的內鏡通道用來吸除血凝塊和血染的人工腦脊液，整個手術過程在捆綁在內鏡設備上的微型攝像機的監視下進行。血腫腔腦組織滲血用嵌植在內鏡上的釹：釔鋁一石榴石激光止血，術後常規留置外引流管。6月隨訪結果顯示和內科藥物治療相比較腦葉血腫的死亡率大大降低（內鏡組30%vs內科藥物組70%），對於位於基底節區（殼核、尾狀核、丘腦）血腫，內鏡組並不優於藥物治療組，但顯示了內鏡組患者有更好的生存質量和更多的存活機會的一種趨勢。該方法操作主要是在水環境中完成的，視野不太清晰，操作時間較長，用內置激光器止血，止血效率不高。

1999年Cho等改進了內鏡手術工作通道和止血工具，用直徑8mm不銹明鋼質作為手術通道，4mm內鏡帶沖洗系統做光源，一體式單極電凝吸引器吸引和止血可以同時進行，該臨床實驗入組90例患者，歷時4.5年，比較了內鏡手術、立體定向抽吸術和開顱手術的治療效果，結果提示內鏡和立體定向吸引手術都是微創手術手術，都具有併發症和死亡率低、有效的特點，但是立體定向吸引手術術前等待時間更長，內鏡手術可能是立體定向吸引的一種合適的替代方法。開顱手術只有在不具備內鏡或者立體定向吸引手術時採用，主要用於腦內大血腫時的緊急減壓。內鏡手術通道為不透明的鋼質鞘。

Kuo2008年用定製的透明塑料套（外徑10mm，長度5、7、9、12、15 cm不等），超聲實時引導下穿刺，「wait-and-see」鹽水沖洗法止血，找到出血點用棉片輕輕壓迫並用生理鹽水沖洗2分鐘，出血停止。該研究納入68例病人，術後6月隨訪結果提示，再出血率，發病率和死亡率低於文獻報道的開顱手術。但是該手術通道直徑小，不能用常規雙極電凝止血。Hsieh等對內鏡手術器械和手術入路的改進做了一些探討，認為經額入路優於經顳部入路。

2009年徐興華等用自主研發的一款內鏡穿刺和工作通道系統，形成遠端直徑約1.5 cm透明手術通道，吸引器和單（雙）極電凝器和內鏡頭（直徑4mm，長18 cm）可以在通道內同時操作，血腫清除率高，止血可靠，所有操作均可在直視下進行。該組歷時5年，納入151名患者，其中內鏡組82人，開顱組69人，6月隨訪結果提示內鏡組創傷更小，效率更高，還可以提高幕上腦出血患者的預後。除了應用新型內鏡手術通道外，3D-slicer軟體、AR、VR、手機APP軟體等技術也被應用到內鏡腦內血腫的定位和穿刺中，大大提高了腦內血腫的定位和穿刺的準確性和安全性，優化了內鏡手術操作的學習曲線。近5年來，不同單位的醫師用同樣的內鏡手術通道系統，均取得了滿意的手術療效。

2009年朱廣通等應用醫用膠片（CT、X、MRI）和無菌手套手指等自製的簡易手術通道，先用顯微鏡分開部分外側裂和島葉，然後沿穿刺通道置入拇指大小的自製膠片卷通道，然後在直視下清除腦內血腫，該手術同時體現了顯微鏡和內鏡的優勢，但是過程較繁瑣，手術通道的製作隨意性比較大。2012年Labib等在美國11個神經外科中心做了一項影像導航下經過腦溝腦通道技術行腦內血腫清除術的多中心前瞻性研究MISPACE（minimally invasive subcortical parafascicular access for clot evacuation），該入路包含以下5個優勢特徵：影像圖像判讀和穿刺軌跡規劃、動態影像導航、無創通道系統、體外高清光源、自動化無創清除術。

高強度的外視光源（類似望遠鏡），導航系統和自製的腦通道系統的應用以及沿著皮層下纖維束導入腦通道系統，保護白質纖維束，使得血腫的定位準確，可以和顯微鏡手術一樣同時雙手操作2種手術器械，手術效果顯著。該研究納入39名患者，術後6月隨訪結果顯示52%的患者mRS評分2分（輕度殘疾，能夠自己照顧自己）。內鏡手術的優勢就是操作的可視化，視野大，圖像清晰，創傷小，但是要維持術野清晰就是一個難題。最初腦室鏡在水介質環境中工作，主要是觀察，操作通道要與光源通道在同一個鞘中間，狹小的空間極大地限制了很多器械的使用，所以被稱之為鏡中鏡。現在已經過度到了鏡外鏡，主要在空氣環境中操作，和腦室鏡比較，鏡外操作視野維持變得簡單、清晰，可用的操作器械非常豐富，手術變得更便捷和高效，使得顱底疾病的手術指證得到了極大的擴大。所以說，內鏡腦出血臨床應用近來飛速發展，很大部分歸功於高效的內鏡通道系統的改進。

2.3立體定向血腫抽吸術

又稱為微創鑽孔血腫腔置管引流術，是將引流管植入血腫腔，通過抽吸、纖溶藥物輔助血腫液化等降低顱內壓，減少血腫對腦組織壓迫以及血腫分解產物的神經毒性作用，避免周邊的缺血半暗帶發展成為壞死區，提高患者臨床預後。可在床旁局麻下操作，具有省時、快捷，操作簡單，對硬體要求不高等優勢，是目前治療高血壓腦出血的常用的方法之一。

血腫定位非常重要，目前國內有多種定位方法：框架三維坐標立體定向、術中導航系統、術中超聲、常規的CT/MRI定位等，現在還有的做多點穿刺置管引流，提高血腫清除率，也有文獻反對多點鑽孔，由於可能會增加顱內感染的風險。臨床研究提示，微創鑽孔引流治療效果優於開顱顯微血腫清除術。由於存在操作中置管時非直視下操作，盲穿時可能導致顱骨、硬腦膜和皮層血管出血，術中不能止血，是該方法最大的隱患，另外首次操作後血腫清除率低，術後置管注射藥物等操作可能導致再出血，感染等併發症。可以用於腦疝患者床旁急救初步處理，或者作為高齡患者或者器官功能障礙等不能耐受全麻手術患者的優先選擇。神經內鏡血腫清除術和立體定向碎吸加尿激酶溶解術療效比較的文獻不多，Cho等認為，由於術前等待時間長，神經內鏡血腫清除術很可能是立體定向碎吸術合適的替代者。

3.手術適應證和手術時機

到目前為止，高血壓腦出血的手術適應證和手術時機還是沒有統一的標準。但是，各個單位臨床研究的文獻報道略有不同。開顱組：超早期手術是指發病後7小時內進行手術清除腦內血腫，有些學者認為6~8h以內採用此法效果好。腦出血後血腫形成導致血腫周圍形成」缺血性半暗帶」，其原因是血腫周圍局部血流量降低的結果，該區的腦血流的早期恢復取決於早期儘可能多的清除血腫。故宜在出血後超早期（7h內）手術治療，目的就是儘早清除血腫，防止再出血，減輕繼發性損害、保護半暗帶的細胞。此時間段腦水腫不重，腦組織易於分離，有利於顯微手術操作。有的病例組手術時間是在發病後4~6h內手術。內鏡組：徐興華等幕上基底節區和皮層下血腫量>20mL，GCS>5分，手術時間在發病後48h內。Auer等報道丘腦，皮層下，殼核的血腫體積大於10mL，有神經功能缺損和或意識障礙，年齡30~80歲，發病至治療48h內。Cho等基底節區血腫體積>25mL，GCS9~13分，發病到手術不超過24h。Labib M等報道血腫位於腦葉，神經節區，血腫量>27mL，術前GCS評分5~15分，發病後16~66h手術。

朱廣通等報道位於基底節去血腫體積大於30mL，術前GCS評分8~12分。Nagasaka T等報道尾狀核和腦葉的血腫量大於31mL，小腦出血直徑大於3 cm，丘腦出血大於20mL，或者存在急性腦積水；Kuo等報道適應證為殼核>30mL，丘腦出血>20mL，腦室內出血合併腦積水，皮層下出血>30mL同時存在中線結構移位大於5mm，84%病人在發病後4h手術，術後再出血率1.5%，提示早期手術（4h內）是可行的和安全的，早期手術可促進早期的康復。立體定向鑽孔引流組：目前大部分學者認為穿刺抽吸置管引流術最佳手術時間為出血後6~24h。這樣一方面可減少再出血風險，另一方面可避免腦組織神經功能不可逆性損傷。

4.展望

鑒於目前對高血壓腦出血是選擇內科保守治療還是手術治療仍有爭議，另外，微創治療包括內鏡血腫清除和立體定向吸引術，各自的優勢還沒有充分證據，因此，陳曉雷等主持申請一項多中心、隨機化對照實驗，即幕上高血壓腦出血微創手術與開顱手術多中心、隨機對照試驗（MISICH）（Minimally-invasive Surgery Versus Craniotomy in Patients With Supratentorial Hypertensive Intracerebral Hemorrhage（MISICH））計劃在全國10個臨床實驗中心招募1350名符合條件的高血壓腦出血患者，目的是與開顱組比較，內鏡組和立體定向組是否會提高幕上腦出血患者的預後，結合不同的病情找出最佳的手術方式。期待MISICH臨床多中心研究結果。

總而言之，目前在新的循證醫學證據面世之前，高血壓腦出血手術方式的選擇，需要結合各個單位實際情況來決定，包括硬體設備，手術醫師經驗和所掌握的手術技能，術後醫療單位的患者管理水平等綜合考慮，高血壓腦出血患者的個體化治療是今後的發展方向。

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