顴骨上頜複合體骨折的診療

作者：張量，陳文利，蘇州市立醫院北區口腔科

顴骨上頜複合體（zygomaticomaxillarycomplex，ZMC）作為頜面部前外側的重要支撐，是面中部的寬度、高度，眶下緣、眶外側壁的外形的重要組成；是面部結構、功能和美觀的關鍵標誌；是襯托頰部突起的部分。ZMC將眶內容與顳窩、上頜竇分隔，並在視覺與咀嚼方面發揮重要作用。顴弓是咬肌起始處，對下頜骨冠突和顳肌有保護作用。ZMC為眼球提供側方支持，從而維持兩眼的位置對稱和視力平衡。ZMC因為處於突出的位置，常因暴力、車禍、摔倒和運動等因素受到損傷；顴骨與上頜骨、額骨、蝶骨和顳骨相關聯，顴骨複合體作為面側方的中心位置，顴骨體本身很少發生骨折，骨折線多發生在周圍的薄弱骨，常形成以顴骨為中心的鄰近骨的骨折，骨折可直接波及眶內容物、上頜竇、眶下神經、冠突、顳肌或咬肌，有時即使輕度移位的ZMC骨折也會伴隨患者面部外形及功能的障礙。

ZMC骨折的處理有一定的特殊性，要求口腔頜面外科醫師必須熟悉局部解剖結構，能夠及時準確診斷，避免不可逆的併發症的發生；準確判斷畸形所在，術中做到精確複位，牢固固定，防止產生繼發畸形。現就ZMC骨折診斷及治療內容進行綜述。

1.ZMC骨折的分類及診斷

1.1ZMC骨折的分類

根據解剖學、臨床和影像學研究發現，ZMC骨折畸形的發生機制是以顴突位移、面寬度改變和外形輪廓改變為特點。何冬梅等在Zingg分類的基礎上對其改良，按照顴骨體是否完整、顴突點和顴弓的移位程度將顴骨骨折分為3種類型（6個亞型）。A型：局部骨折，顴骨體完整、無移位［A1型：眶下緣和（或）眶外緣骨折；A2型：顴弓骨折，面側方畸形］；B型：顴骨骨折移位，顴骨體完整，可伴顴弓粉碎性骨折（B1型；顴骨骨折，顴弓向內側移位；B2型：顴骨骨折，顴弓向外側移位）；C型：顴骨體粉碎性骨折，顴骨體外形破壞C1型：顴骨體粉碎性骨折，顴弓完整；C2型：顴骨體及顴弓均粉碎性骨折）。

1.2ZMC骨折的診斷

ZMC骨折的診斷基於對患者創傷史和全身狀況系統的檢查，同時輔助影像學檢查。

1.2.1病史

外傷史影響患者緊急治療及以後治療計劃的制定，必須準確了解患者的現病史和既往史，這對處理創傷患者非常重要。當患者失去意識或無法敘述事故時，有關患者受傷的情況需要從第三方獲知，如救援人員、目擊者。

1.2.2體格檢查

ZMC骨折常會引起患者面部明顯的腫脹和疼痛癥狀，從而忽略其他癥狀的講述。初診時需要對患者進行全身體格檢查，排除任何需要緊急處理的相關外傷。必須檢查神經科和眼科的早期併發症，包括視力評估和瞳孔反應，必要時需請專科醫師會診；否則會引起眼部損傷、視力的損害甚至失明等嚴重後果，這與ZMC形成薄弱的眶外側壁、眶下緣和眶底的特殊結構外傷後容易骨折有關，且大多數的ZMC骨折會引起眶周的骨折。ZMC骨折呈現癥狀和體征根據傷害模式和骨折的嚴重程度會有所不同。ZMC骨折最常見和最重要的癥狀和體征有頰腫脹或塌陷，眶周淤血，結膜下出血和水腫，鼻出血，口內顴突處淤血，眶內或軟組織的氣腫，眶下緣、眶外側緣及上頰溝可捫及台階感、壓之疼痛，眼球運動受限、移位、復視、視力下降，眼球內陷、疼痛，張口受限，在眶下神經分布的區域感覺異常。ZMC骨折的嚴重程度最好的評估是在腫脹、血腫和其他創傷的急性癥狀和體征消退以後，這樣才可以更準確診斷骨折損害程度。

1.2.3影像學診斷

X線平片可以作為ZMC骨折的診斷依據，但無法充分顯示骨折的完整細節；CT作為骨折檢查的金標準，可以全面了解骨折信息；三維CT重建，可視骨折的三維空間，不僅對診斷有重要作用，還對骨折的治療有指導作用。超聲成像在顱頜面創傷中的診斷使用越來越多。關於在頜面部骨折超聲診斷的使用的論述認為，其超聲檢查的敏感性和特異性尤其對涉及到鼻骨骨折、眶壁、上頜前壁和顴骨複合體與CT基本相當。初診作為ZMC骨折整體治療的一部分，必須考慮以下幾個方面。

面部的骨折初始處置：面中部外傷與其他外傷性損傷程序一樣首先要保證呼吸道通暢、頸椎制動、加強氣道管理、維持血容量充足、控制出血，包括軟組織外傷的處理。疼痛控制：面部的腫脹和淤青雖然非常明顯，但是ZMC骨折與疼痛的相關性很小。如果需要，非甾體類消炎藥物應該作為控制疼痛的首選藥物。抑制意識狀態的鎮痛藥物可能會增加併發症的風險，應盡量避免。感染控制：ZMC骨折通常累及上頜竇，但在這些損傷的治療過程預防性使用抗生素仍有爭議。

2.ZMC骨折的治療

2.1ZMC骨折手術指征

ZMC對面部的美觀起重要作用，同時對頜面部起保護及行使相應的功能。手術的適應證也取決於損傷對美學、保護、功能三個因素的影響。

單從美觀學角度來講，年輕患者即使是輕微的改變面型的ZMC骨折都應重建面部外形；如果老年人受到移位的ZMC骨折僅存在美觀的問題，但手術治療本身對患者的損害更大，實際的手術治療效果可能弊大於利。在這些情況下，大多採取保守治療。

ZMC是臉部關鍵解剖位置，是至關重要的緩衝結構，ZMC可以有效保護大腦和眼眶內容物。ZMC骨折後對大腦及眼眶內容保護功能的喪失是重要手術指征。

ZMC骨折可能引起眼功能、眶下神經功能及咬合關係異常。

a.眼功能：眼功能可能受眼球內陷、復視、眼眶內容物移位，眼內肌肉的嵌頓或眼外肌形成的瘢痕影響。持續的復視和眼球內陷，眼眶內容物移位，眼內肌肉的嵌頓或眼外肌形成瘢痕是重要的手術指征。可能出現快速的眼球後出血和視神經損傷而引起失明，如果懷疑是眼球後的出血，需要緊急治療（高劑量類固醇，利尿劑）和（或）手術（減壓）治療，預防永久性視力損害。

b.眶下神經：ZMC骨折最易引起眶下神經損傷，可能會導致神經分布的區域暫時性或永久性的感覺改變。由鈍器所造成的無移位骨折對神經功能傷害較小，預後較好，應保守治療。由尖器所傷或被遊離的骨碎片壓迫造成的損傷應手術治療。但是手術本身也可能帶來進一步神經損傷的風險，這需要術前根據相應的檢查制定手術方案。

c.下頜運動受限：由於顴弓向內移位阻礙了下頜骨喙突自由移動導致張口受限，是手術的指征。

2.2ZMC骨折治療

ZMC骨折的治療適應證取決於骨折對頜面的外貌、保護作用及功能的影響。外科手術應以修復美學、保護及功能上的缺陷為目的。ZMC骨折面部畸形在急性創傷期很難判斷。僅因美觀因素決定是否需要手術矯正之前，通常要慎重考慮其軟組織腫脹和損傷，一般需要腫脹消退以後再制定治療方案。任何最終導致嚴重功能障礙或面部畸形的ZMC骨折均需手術治療，如視力損害、眼外肌嵌頓、眼球移位、眶底嚴重破壞、骨折移位或粉碎性骨折。眼球外突及眶尖綜合征需緊急手術減壓；嚴重眼外肌嵌頓不會自行恢復，眼球內陷或下陷者在水腫消退後更加明顯，因此這些眼外肌功能障礙應視為擇期手術；移位或粉碎性支柱骨折將導致面部畸形，需要行開放複位及內固定。這些因素術前應根據患者全身及局部狀況作出具體治療的方案。

2.2.1保守治療

沒有明顯移位的骨折患者；因全身狀況無法耐受全身麻醉的患者（因年齡較大無法耐受手術治療，進行手術和存在麻醉禁忌患者等）；能夠接受一些永久性的面部不對稱，而不願接受外科手術的患者可以採用保守治療。

2.2.2手術治療

ZMC骨折的手術治療通常是骨折複位不固定或開放複位內固定術。手術治療對於位移、不穩定或粉碎骨片是有必要的。治療的主要目標是解剖複位固定移位骨段，減少骨折給患者帶來的外貌改變，局部感覺異常和眼部併發症。

2.2.2.1骨折複位不固定

準確複位是ZMC骨折手術治療至關重要的一部分。一些骨折開放或閉合複位後非常穩定，不需要任何形式的固定。這類手術一般在創傷後2周內進行，期間複位的骨折端穩定性較好，輕度移位的A1型骨折和少數移位較小的B型骨折可採用。這種類型的治療主要優點是簡單：一般不需要全身麻醉，只需要一個較小的手術入路，大多數患者在門診就可以完成手術，減少了手術併發症發生的可能性。

2.2.2.2切開複位內固定

ZMC骨折的切開複位內固定適用於粉碎性骨折或骨折端不穩定。主要目標是建立三維結構的複位和穩定固定。骨折線在儘可能直視下解剖複位，準確複位是ZMC骨折成功治療的關鍵。ZMC骨折複位在臨床上一般參考額蝶突、上頜突、顳突和眶突4個解剖標誌，ZMC複雜骨折需要多點暴露，參照多個標誌點從而提高複位準確性。如果沒有三點以上的暴露，則首先觸診判斷眶下緣及眶外側緣的解剖位置是否連續，但仍無法保證整個顴骨複合體恢復到正常位置，因為顴骨體在外力的作用下可能發生軸向的旋轉。ZMC骨折固定通常根據骨折的類型、骨折移位的程度和術者的經驗來選擇固定板類型、數量及固定位置。一般選擇3～4個點的固位，顴額縫、顴牙槽嵴是ZMC骨折最佳固定位置，因為這兩個位置是面中部垂直向和水平向的重要支撐。兩點固定不穩定的情況下可選擇眶下緣和（或）顴弓作為額外的固定。

一項隨機、前瞻性臨床試驗比較採用兩點固定與三點固定ZMC骨折的療效，三點固定較兩點固定有更強的內在穩定性和較少的側向移位。術前CT檢查可以為ZMC骨折手術治療確定固定位置及固定數量提供有效的幫助，但同時也需要根據術中檢查骨折複位後的穩定性來增減固定的點位和數量。術中要求準確複位及可靠固定。術中通過特殊工具複位後直接或間接觀察法來檢查複位，更多是通過間接法來檢查複位如術中CT檢查、術中超聲檢查，甚至在導航輔助下複位頜面部骨折。微型鈦板鈦釘固定作為面部骨折金標準，為頜面部骨折提供了可靠的固定，並有效降低併發症發生率。近年來，生物可吸收內固定系統的使用已被有效應用於面部骨折治療，可根據骨折位置、骨折類型和術者習慣，選擇不同材料、形狀、長度和厚度的板型。

2.2.2.3外科手術入路

ZMC骨折手術通路的選擇原則是儘可能暴露骨折斷端，儘可能減少面部結構損傷，同時儘可能恢復美學效果。手術入路通常是閉合式手術入路和開放性手術入路。閉合式手術入路通常用於A1型及B1、B2型骨折，選擇手術通路一般有經顳部Gillie"s切口徑路複位，上頜前庭溝切口徑路複位，同時也有學者經頰皮膚小窗口直接進入骨折區域（使用特殊骨勾或Carroll-Girard螺絲刀）複位。一些ZMC骨折需要開放性手術入路直接暴露骨折位點進行堅強內固定（如A2型、C1型、C2型），手術切口設計相應有頭皮冠狀切口、上頜前庭溝切口和局部小切口，局部小切口包括口內小切口、顳部Gillie"s切口、眉弓外切口、下瞼緣下切口等。

對於骨折斷端複雜明顯的移位、陳舊性骨折應首選頭皮冠狀切口，該切口具有對美觀影響小、骨折斷端暴露充分、手術操作方便以及可同期取骨等優點，但冠狀切口對患者來講創傷相對較大，同時也具有出血多、禿髮、感覺異常及面神經損傷等缺點。在實際的複雜病例中常選擇上頜前庭溝切口和局部小切口作為補充。局部小切口主要用於骨折部位移位不嚴重的病例，或者作為進行眶緣以及眶底手術的切口。

2.2.2.4軟組織複位

輕柔、細緻的軟組織處理也是ZMC骨折手術重要的方面，包括皮膚和黏膜的切開，分類層次的準確，術中拉鉤的牽拉和切口的準確複位，這些是預防術後外觀和功能等併發症（瞼外翻、外形不對稱等）的關鍵。軟組織縫合複位一般採用在帶骨膜縫合，特殊情況下也可以懸吊縫合在骨性結構上鑽孔的周圍或固定的鈦板和螺釘。

3.術後隨訪及術後併發症

對ZMC骨折的術後患者應保持密切的隨訪，恰當的術後治療及檢查對術後併發症的預防和控制有重要作用。ZMC骨折的併發症可能與創傷本身和（或）治療具有相關性。這些併發症可能在受傷或治療後立即發生，或延遲一段時間才會出現。常見及重要的併發症有持續性腫脹、持續性疼痛、出血、感染、上頜竇炎、上頜竇瘺、張口受限、面神經麻痹、眶下神經感覺異常、復視、視力下降、失明、可見瘢痕、骨畸形癒合或不癒合、面部不對稱、眶緣移位、眼球內陷、瞼外翻、瞼內翻、淚溢、鞏膜外露、角膜磨損、持續性眼瞼水腫、鈦板外露、對氣候敏感等。

有些併發症的糾正非常困難，這就要求術前準確評估損傷和制定良好的治療預案；術中熟悉外科解剖和技術並要做到準確的固位；術後切口需要良好的護理、康復、理療及細緻的隨訪，積極預防併發症的發生。

4.結語

ZMC骨折的診斷同治療具有同樣重要的作用。ZMC診斷是對患者全身及局部的系統的判斷，準確的診斷是患者治療及預後取得良好治療效果的首要保證。獲得準確的診斷，不僅需要先進的檢查設備，同時也需要臨床經驗的積累及相關科室協同診療。ZMC骨折的治療主要以恢復患者外觀及功能為主。患者外貌是手術成功與否的一個重要方面，在切口方面為減少面部瘢痕的形成大多採用面部位置的小切口，切口採用美容縫合；在骨折複位方面不僅有臨床醫師的經驗，同時也有先進的設備（如術中CT、計算機輔助導航）幫助醫師對骨折碎塊在顱骨上的定位；近年來由計算機輔助治療技術在口腔頜面部生物力學研究中的應用，為ZMC骨折的治療提供了先進、有效的研究手段（如建立三維頭顱模型，並通過三維頭顱模型模擬手術，同時可以預成型固定鈦板），有望實現個性化治療。

來源：張量,陳文利. 顴骨上頜複合體骨折的診療[J]. 醫學綜述,2017,(20):4084-4088.

來源：醫脈通

微信名：口腔醫學網

微信ID：aikouqiang

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！