何日輝專欄之十二：氯胺酮快速治療抑鬱症，沒你想的那麼簡單
上個月，浙大學者在《Nature》雜誌上發表文章，揭示氯胺酮快速抗抑鬱的機制等重大突破。這一消息引起了廣大患者、家屬的關注和疑問——
氯胺酮抗抑鬱有沒有副作用？
能不能徹底治癒抑鬱症？
什麼時候能在國內普及？
我嘗試就這些問題談一談我的看法。一家之言，歡迎批評。
一、長期使用氯胺酮抗抑鬱有上癮風險
作為一名學麻醉出身、又多年從事成癮治療的精神科醫生，我對氯胺酮非常熟悉。氯胺酮是一種非競爭性、高親和力的谷氨酸受體拮抗劑，在臨床中一般用於麻醉與鎮痛，已有近50年的使用史。
不過，上個世紀70年代氯胺酮曾被曝濫用，提起這個藥物，大家就會想到毒品K粉。所以，氯胺酮快速抗抑鬱的消息一出，不少人質疑其是否會導致上癮。
我認為，如果用量適當，只進行1－2次注射作為輔助治療，是不必有此擔心的。在臨床麻醉中，氯胺酮的用量一般是2－3mg/kg；而用於抗抑鬱治療時，一般僅為0.5mg/kg。可見，用於抗抑鬱治療的劑量是非常小，不會導致軀體依賴。
如果時間間隔適當，即使定期、長期注射這樣劑量的氯胺酮，一般也不會導致軀體依賴。在美國，有的抑鬱症病人每周到醫療機構接受一次小劑量的氯胺酮注射，已成為一種持續抗抑鬱的療法。
不過，從另一個角度看，定期、長期的氯胺酮注射治療，很可能會導致心理依賴，再引發成癮問題。而且，氯胺酮抗抑鬱採用靜脈注射方式，如果注射速度快了，會出現幻覺、噁心甚至呼吸抑制等副作用。而「黑市」上能購買到的氯胺酮，是含雜質的粉末，一般通過鼻吸服用，用量很難把握，風險就更放大了。
因此，如果患者想讓自己心情更好，擅自增加服用量和頻率，那就會變成對氯胺酮的物質使用障礙（醫源性藥物依賴）了。
結論是：短期（只注射1至2次）氯胺酮，成癮的風險很低；但長期治療（例如每周一次）的話，雖然導致軀體依賴的幾率也很低，但如果結合社會環境、病人心態等因素考慮，或會導致患者轉而濫用K粉。
二、單靠氯胺酮治癒抑鬱症的幾率很低
氯氨酮抗抑鬱最大的優勢是起效快速，但缺點也明顯：目前只有靜脈單次注射的治療方法，難以自行服用；一次注射，藥效持續時間只有1到2周，但如果長期使用，或會導致物質濫用。
因此，目前氯胺酮抗抑鬱應只作為輔助治療或應急措施，適用於有以下情況的病人：
a 有強烈的自殺傾向，有緊急的生命危險；
b 口服抗抑鬱葯尚未起效，或嘗試多種藥物效果不佳，但情況危急，必須先穩住情緒；
c 因情緒十分不穩定，導致主要的治療方法無法進行。
在上述情況下，氯胺酮可以有效緩解病情，為病人贏得寶貴時間，能夠等待口服藥起效，或立即跟上有效的深度心理干預。等到其它方法起效後，應停止使用氯胺酮。
其實，氯胺酮快速抗抑鬱的使用道理與MECT（無抽搐電休克治療）非常相似，都能使病情快速改善，但往往也只能解燃眉之急，難以觸及根本問題，也不宜長期使用。
另外必須注意，目前研究顯示，兩者的有效率也都在70%－80%左右，並不是對所有病人都能起效。
三、氯胺酮要在國內普及，仍需要漫長的時間
這次浙大學者的研究之所以備受矚目，並不是因為發現氯胺酮能快速治療抑鬱，而是因為發現了其作用機理，並由此發現了快速改善抑鬱症的新靶點。
氯胺酮抗抑鬱在學術界並不是什麼新鮮事。早在2000年，世界上就有了首例靜脈注射氯胺酮治療抑鬱症的研究。這18年來，包括我國在內的各國研究人員對此作了大量研究，國外已有醫療機構使用這種方法。但因涉及麻醉藥品，存在很多臨床使用的限制或可能帶來的問題，國內仍未對該治療方法放開政策。國內也有臨床試驗，但開展規模仍很小。
其實，就算國家真的允許使用，該方法也難以真正「普及」。因為目前的研究和使用均集中在靜脈單次注射治療，這種劑型和使用方式不利於臨床推廣。想要在臨床上廣泛使用，還需要在劑型、治療劑量、使用方式等方面有所改進，達到安全有效、應用方便。
當然，在這次研究中，浙大學者發現了多個嶄新的藥物靶點，並將進行深一步研究，有望開發出更有效的、更適合在臨床推廣的抗抑鬱葯，這個意義確實重大。
可是，大眾必須認識到，這個過程將非常漫長，期間仍需多次臨床前試驗、至少3期的臨床試驗、申報等等一系列程序，最終才能上市。所以，患者和家屬不宜盲目樂觀。
四、發展和進步未有窮期
揭示氯胺酮快速抗抑鬱機制，涉及對抑鬱症本質的理解。很多人得知消息後，更加認為抑鬱症主要是生理問題，要通過藥物、物理治療來解決。對此，我並不認同。
誠然，大部分抑鬱症患者的大腦與健康人群有所差異，這已被證實。但到底是抑鬱症的原因，還是抑鬱症的結果，還是兩者有之？
要回答這個問題，恐怕得追溯大量患者患病前的大腦結構，或者進行大規模的前瞻性臨床研究，非常複雜，難於實現。對這個「雞生蛋、蛋生雞」式的難題，我更傾向認為：大腦的功能性甚至器質性改變是抑鬱症的結果，不是原因。也就是說，抑鬱症的主要原因，是長期的心理因素導致生理上發生變化；生理因素只是次要的。
而且，即使有器質性改變，也是可逆的。在臨床中，我確實能在患者的經歷中找到關鍵的心理創傷，並通過深度心理干預令病情大大緩解甚至徹底康復。
相信某一天，通過臨床實驗可以證明，深度心理干預可快速改變抑鬱症患者的大腦生理性甚至器質性變化，從而使其恢復正常。
不過，我仍然認同浙大學者的研究是具有顛覆性的，至少說明此前精神科主流的「神經遞質學說」是不夠完善的。目前主流學說認為，抑鬱症的發生與突觸間隙的5-羥色胺的濃度降低有密切關係，現在使用的絕大部分新型的抗抑鬱葯，都是基於這個理論研發的。但問題在於，這樣用藥並不能對所有病人都起效。
此次浙大學者就指出，他們的發現表明，目前抗抑鬱藥物只是間接地起到作用，人類對抑鬱症機制的了解可能還沒有觸及其核心；而此次關於氯胺酮抗抑鬱機制的研究，提示了存在更高效的用藥靶點。
科學就是如此，哪怕是最主流學說也是有局限性的，所謂的「權威」總是在不停地被推翻。不盲從和反對，抱著包容的心態，這才是對待科學的最科學態度。
對待抑鬱症也是如此，患者和家屬，不要一聽到有某種新方法就急切、盲目嘗試；也不要有一點不順利就徹底否決某種治療方法或某位醫生。歸根到底，要對抑鬱症的本質有客觀深入的理解，才能更好地接納康復過程中的種種曲折，追求良好治療效果。
TAG:抑鬱 |