胰腺癌病人圍手術期營養支持要點

胰腺癌病人圍手術期營養支持要點

孫 備，田鳳宇

中國實用外科雜誌,2018,38(3):273-277

摘要

胰腺癌病人發生圍手術期營養不良的風險極高，而圍手術期營養不良的發生將嚴重影響病人預後。一方面，術前營養狀態差將影響手術時機的抉擇、增加術後併發症發生的風險；另一方面，術後短期內營養狀態差可導致住院時間延長、術後併發症發生率及病死率增加。長期的營養不良對病人生存質量及生存時間帶來巨大負面影響。因而建議：（1）當體重下降＞10%（血漿白蛋白＜

30 g/L）時，考慮推遲手術，並給予強化營養支持治療，同時動態監測營養狀態。（2）當體重下降5%～10%時，仍建議營養支持先於手術的治療策略，對可切除胰腺癌病人密切監測營養狀態，選擇最佳手術時機，實現R0切除。（3）術後可依據加速康復外科理念給予營養支持，以實現快速康復，幫助病人進入下一階段治療。（4）術後應重視對胰腺外分泌功能不全的診斷及治療。

在胰腺癌病人中，不僅出現胰腺的生理學功能發生改變，同時，因腫瘤的高代謝狀態致使病人極易出現營養不良甚至惡病質。然而，胰腺切除術後，消化道解剖結構及生理功能的改變也將導致病人營養狀態下降。良好的營養狀態，將為輔助治療提供體能儲備、有利於病人渡過手術應激、減少術後併發症、縮短住院時間、降低病死率、改善遠期預後。本文根據胰腺癌病人圍手術期營養代謝狀態，評估不同營養支持方式，以期為臨床實踐提供參考。

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胰腺癌病人圍手術期營養不良的發生

約80%胰腺癌病人在初診時已出現體重下降，其中近1/3病人體重下降＞10%，部分病人還伴有貧血、低蛋白血症等表現。其原因可能包括以下3個方面［1］：（1）胰腺外分泌功能不全（exocrine pancreatic insufficiency，EPI）及內分泌功能不全導致脂肪瀉及血糖失衡。（2）腫瘤相關因素，包括腫瘤高代謝狀態及腫瘤代謝因子引起的厭食、吸收不良、骨骼肌容量減少等。（3）腫瘤引起的上消化道梗阻，導致病人進食不足。胰腺切除術後，常伴隨著EPI與內分泌功能不全的加重、維生素B12及脂溶性維生素缺乏、鋅缺乏、術後併發症［如術後胰瘺、胃延遲排空障礙（delayed gastric emptying，DGE）、腹腔膿腫及出血等］導致的能量消耗。術前及術後的營養狀態都將嚴重影響病人的生存及預後。這些對圍手術期營養支持提出了更高的要求。

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術前營養狀態評估及干預措施

2.1 術前營養狀態評估 隨著對營養支持研究的深入，營養風險篩查量表（NRS-2002）、病人自評主觀全面評定量表（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）、營養不良通用篩查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）等眾多營養風險篩查評估工具也被廣泛應用於臨床。其中NRS-2002、PG-SGA已被證實可作為評估營養不良病人預後的獨立預測指標［2-3］。故建議術前常規行NRS-2002等風險篩查。此外，還應結合營養學指標、炎症指標、體能耐量綜合評估病人營養狀態。具體包括［4］：（1）NRS-2002評分＞5則認為是營養不良高風險人群。（2）血漿白蛋白（serum albumin，ALB）＜30 g/L考慮為高風險人群。（3）體重指數（body mass index，BMI）＜18.5或＞40考慮為高風險人群。（4）體重下降＞10%，或1個月內下降＞5%或3個月內下降＞7.5%考慮為高風險人群。（5）C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）。體能耐量測量困難，且無標準化量表，故臨床實踐中難以實現。然而，嚴格的術前營養狀態評估有賴於專業的多學科綜合治療協作組（multi-disciplinary treatment，MDT），須與專業的註冊營養師共同完成，決定病人後續治療方案［1］。

2.2 術前營養支持策略 胰腺癌病人多伴有厭食、噁心、嘔吐等癥狀，對其營養支持，建議採用「逐級遞進式」營養支持，即經口進食→口服補充營養（oral nutritional supplement，ONS）→腸內營養（enteral nutrition，EN）→腸外營養（parenteral nutrition，PN）的原則。依據病人能量攝取情況、疾病進展情況，當能量給予不足以支持病人能量消耗時，則考慮營養支持升級的治療策略。對存在嚴重營養不良的病人，應考慮推遲手術，輔助PN以加強營養支持。在能量供給方面，有研究認為胰腺癌病人靜息能量消耗（resting energy expenditure，REE）相比其他腫瘤較高，且病人體脂含量、骨骼肌容量下降與食慾減退並無關聯，而可能是REE升高引起［5］。因此，胰腺癌病人能量供給應達到每日實際消耗的1.25~1.50倍［6］。此外，還應給予蛋白質1.2~2.0 g/（kg·d）［7］，以及每日必需維生素及微量元素。有研究認為於術前5~7 d給予n-3多不飽和脂肪酸（n-3 polyunsaturated fatty acid，n-3 PUFA）可減少炎性介質生成、縮短住院時間、降低術後併發症的發生。也有研究發現，新輔助治療（neoadjuvant therapy，NAT）期間，給予n-3 PUFA可增加機體對藥物敏感度［8］。因此，北美外科營養峰會專家共識推薦，可在術前5~7 d給予n-3 PUFA、精氨酸等500~1000 mL/d，以降低術後併發症的發生率［4］。

2.3 術前營養狀態評估及干預的真正獲益者 既往研究多認為，無論是營養不良高風險人群還是低風險人群，改善術前營養狀態多使病人臨床獲益，但高風險或低風險人群間多存在異質性，使得該研究結果並未得到廣泛認同。Nemer

等［9］一項回顧性研究發現，雖然胰腺癌病人多伴有體重下降，但其中僅少數進行了術前營養治療。而且僅當體重下降＞10%時，病人預後才與體重下降有關。在另一項納入1085例病人的多中心、前瞻性研究中，只有在NRS-2002評分＞5的高風險病人中，進行術前營養支持後，其併發症發生率由50.6%降至25.6%（P＜0.05），住院時間由17 d縮短至7 d（P＜0.05）［10］。而在NRS-2002評分＜5的低風險人群中，病人並未從術前治療中得到臨床獲益。此外，在NAT中，部分交界可切除胰腺癌病人可通過術前營養支持增加體能耐量，以期轉化成功實現根治性切除。目前，術前營養支持治療已被廣泛接受，但卻未廣泛實踐。這是因為臨床實際情況常與文獻中描述並不相符，實際情況往往更加複雜，且病人的臨床表現、疾病發展程度、營養支持來源均存在差異。此外，對體重下降在5%～10%但尚可承受手術的可切除胰腺癌病人，實現充分、全面的術前支持治療以改善病人狀態卻可能使這部分病人錯失根治切除的時機。對於這部分病人則需要細心考量、全面評估、果敢決斷，以達到最佳治療效果。

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胰腺切除術後營養支持

3.1 術後營養支持方式選擇 胰腺切除術後，特別是在胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectotmy，PD）後，營養支持的策略仍存在較多爭議。Perinel等［11］一項回顧性分析認為，PD術後早期給予EN，胰瘺發生率增加（48.1% vs. 27.7%，P=0.012），且胰瘺嚴重程度（B/C級胰瘺）更高（29.4% vs. 13.9%，P=0.007）。而全胃腸外營養（total parenteral nutrition，TPN）組能量攝入更多，且恢復經口進食時間更早（P=0.0009）。Gerritsen等［12］對比經口進食、鼻空腸營養管（nasojejunal tube，NJT）、胃空腸造口管（gastrojejunostomy tube，GJT）、空腸造口管（jejunostomy tube，JT）、TPN對PD術後併發症的影響，發現並無證據證實EN或PN具有明顯的優勢，但經口進食或許更加合理，這為加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的臨床實踐提供了支持。因此，筆者認為EN和PN的抉擇，切不可「顧此」而「失彼」。雖然普遍認為TPN發生導管感染機會較大，但TPN在嚴重胰瘺、DGE等併發症中的治療價值仍不容忽視，而感染相關併發症可通過規範的無菌操作避免。但值得思考的是，是否出現DGE就需要給予TPN支持？Worsh等［13］研究發現，僅DGE伴有腹腔感染時需要長期TPN支持，而單純A級DGE無合併其他併發症時，TPN多在3 d內停止使用。在影像學表現上，單純A級DGE表現為吻合口水腫，而DGE伴腹腔感染則多表現為腹腔積液、胃停止蠕動，這也使TPN得以合理應用。此外，雖然筆者倡導早期進食，但何為「早期」在文獻中並無確切體現。筆者認為，在PD病人中還應考慮胰腸吻合的癒合時間。胰腸吻合癒合時間取決於吻合方式及初始黏膜與胰腺導管的距離［14］，有文獻報道，套入式吻合癒合時間為14~21 d［15］，捆綁式吻合為5~7 d［16］，單層胰管-空腸黏膜對黏膜吻合則癒合時間可能更短，故於術後3~5 d逐漸恢復至正常軟食是合理的，這也為ERAS的實踐提供了支持。

3.2 動態監測術後營養狀態 胰腺切除術後，病人因早期不能進食、能量供給不足、消耗過多、感染、發熱等因素導致營養狀態下降。筆者多結合一些實驗室指標如ALB、前白蛋白、轉鐵蛋白等來反映病人營養狀態。但這些指標均為負性急性反應蛋白，其水平高低可受到應激狀態、外傷、感染、器官功能衰竭等因素的影響。因此，包括CRP在內的實驗室檢查指標都不能客觀、及時、有效地反映病人營養狀態，僅能反映機體對手術的代謝應激程度［4］。與這些獨立的監測指標相比，一些營養評估工具則顯得更為有效。NRS-2002雖然是惟一可真實、有效地反映病人術後營養狀態的評估工具，但其評估需要較長的時間，故不適用於術後實時監測。PG-SGA可作為術後長期監測病人營養狀態的工具，有文獻報道其評分的變化還與病人的生存預後相關［17］。

3.3 如何實現ERAS在術後營養支持中有效實施 ERAS的核心理念在於減輕應激反應，促進病人康復。大量研究已證明ERAS安全、有效［18-20］。同時，歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）指南推薦［7］，對於所有上消化道腫瘤病人，應依據ERAS理念進行術後管理，加快病人康復。歐洲ERAS委員會建議［21］，PD術後病人應早期經口進食，且不應限制進食種類，於術後3~4 d依據病人耐受能力，逐漸增加進食量。術後EN及PN的應用，須根據具體的病情而定，不推薦在術後常規應用。對此，筆者認為，ERAS的營養支持理念可行且有利於病人康復，但孤立地看待ERAS的任何一個環節則是片面的、局限的。ERAS是一個涉及術前、術中、術後的系統工程。若要達到理想的效果，依賴於術前病人依從性審核、營養狀態評估、合理的術前準備，術中個體化的麻醉方式、精確的液體控制、細緻的手術操作，有效的術後鎮痛、合理的液體與能量供給、細心的引流管護理。任何一個環節出現偏差，都將最終影響ERAS的有效實施。此外，ERAS在臨床中的實踐多依據國外指南，有些建議尚缺乏高級別循證醫學證據支持，對其在胰腺外科領域的指導價值尚不明確。

3.4 重視術後EPI的診斷及治療 由於因胰腺腫瘤切除部分胰腺實質，故在術後部分病人可發生EPI。在不同胰腺切除術後，EPI發生率存在差異。PD術後EPI發生率為64%～100%，遠端胰腺切除術（distal pancreatectomy，DP）後為0～42%［1］，全胰切除術（total pancreatectomy，TP）後為100%。造成PD術後發生率相對較高的原因可能是PD術中除切除部分胰腺實質外，還須切除區域內淋巴結、胰周神經叢、小腸Cajal間質細胞。切除胰周神經叢及小腸Cajal間質細胞可能會導致腸系膜上動脈周圍交感神經緊張性抑制，從而誘發嚴重腹瀉及營養不良的發生。然而，在臨床工作中常忽視對EPI的診斷及治療。

目前，術後EPI的診斷尚無明確標準［22］。因檢測指標的不同，其診斷標準也存在差異。一方面，可根據臨床表現來辨別病人是否患有EPI。另一方面，部分EPI病人可無特異性臨床表現，故需要實驗室指標來輔助診斷。目前，公認的檢測指標為糞脂肪排泄（fecal fat excretion，FFE）測定或脂肪吸收係數（coefficient of fat absorption，CFA）［22-23］。診斷標準為：FFE＞7 g/d或CFA＜93%則考慮為EPI［22］。但因其操作困難，須每天給予特定脂肪含量的飲食，收集3 d糞便並處理。人彈性蛋白酶-1（human elastase-1，FE1）易於檢測，通常FE-1 ＞200 μg/g考慮伴有EPI，但FE-1對輕中度EPI診斷敏感性較差。而13碳-標記混合甘油三酯（13C-labelled mixed triglyceride，13C-MTG）呼氣試驗可能是一種較為理想的檢測方式，但仍需更多研究去證實其有效性［22-23］。

在EPI治療方面，臨床上多應用口服胰酶替代治療。對於外源性胰酶劑量的使用，目前尚無相關規範化治療指南頒布。兩項隨機對照研究總結認為，主餐給予脂肪酶72 000~75 000 U、輔餐給予36 000~50 000 U可有效幫助脂肪消化［24-25］。但國外飲食結構與我國飲食結構相差較大，其飲食脂肪比例較高，具體應用劑量仍需要我國多中心的研究，進一步確定符合我國病人飲食結構的口服胰酶替代治療方案。

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結語

綜上所述，新理念及新研究的出現對胰腺癌病人圍手術期營養支持提供了新方向。對部分伴有高風險因素營養不良病人應行術前營養支持治療，同時也應把握最佳手術時機，實現R0切除。術後推薦ERAS模式下的營養支持策略，同時動態監測術後營養狀態，早期診治EPI，促使病人及時接受輔助治療，從而改善預後。但現階段仍存在一些問題亟待解決。如何把握術前營養狀態較差病人的手術時機，如何實現ERAS在胰腺外科安全有效進行，如何更加有效地診斷、治療EPI，這些問題的解決，將可能進一步改善胰腺癌病人的生存預後。

（參考文獻略）

（2018-01-12收稿）

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本文為《中國實用外科雜誌》原創文章。其他媒體、網站、公眾號等如需轉載本文，請聯繫本刊編輯部獲得授權，並在文題下醒目位置註明「原文刊發於《中國實用外科雜誌》，卷（期）：起止頁碼」。謝謝合作！

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