結腸黑變病的中西醫診治
結腸黑變病(melanosis coli，以下簡稱MC)是指結腸黏膜色素沉著為特徵的代謝性而非炎症性的良性可逆性病變。對於MC 的報道,以往在國外較多,而在國內算是一種少見病,但近年來本病的檢出率及診斷率也日漸提高,原因有三:
一是人們的飲食結構、生活方式的變化,使MC發病率提高；
二是高清晰高解析度的電子腸鏡得到廣泛的應用及普及,以及腸鏡水平的提高；
三是臨床醫生對MC認識的提高和重視的增加。本文就結腸黑變病中西醫診治進展作簡要介紹。
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MC的病因及發病機制
1928 年Bartle提出了MC與蒽醌類瀉劑的使用有關,國內外對此進行過不少研究,比較一致的觀點是:長期服用蒽醌類瀉劑(蘆薈、番瀉葉、大黃蘇打等)是引起MC的主要原因。雖然國內已有大黃致結腸黑變病的動物模型的建立,證實了蒽醌類瀉藥有確切的致MC作用,並且是引起MC的主要原因,但目前為止,對於結腸黑變病的病因及發病機制並非十分清楚,廣泛閱讀相關文獻,歸納整理存在以下幾種假說。
1.細胞凋亡學說
國外Britta.A.P等通過免疫組的方法對MC的患者進行研究,發現腸上皮組織野生型和P53、P21大量表達,特別是在重度MC患者。眾所周知,P53是抑癌基因,而P21的作用是協助P53誘導上皮細胞調亡。而在國內的研究中,馬洪升對MC患者行病理分析及ki267檢測,張志堅用TUNEL法對結腸上皮細胞凋亡情況的檢測,結果均顯示MC組與對照組比較無顯著性差異。由此可見,凋亡學說還存有明顯的爭議。
2.滯留學說
由於人們生活水平的提高,飲食結構的改變,生活壓力的增加,適當鍛煉的缺乏,使腸蠕動減弱形成便秘。便秘又使大量的高蛋白食物滯留於腸道,蛋白分解產物在酶的作用下轉變成脂褐素顆粒,被巨噬細胞吞噬後沉積於黏膜固有層,同時糞便中的有害物質對腸黏膜的損傷,構成了MC形成的條件。臨床報道中可見部分MC患者有長期便秘史但未服用任何瀉劑,有的僅外用開塞露等局部通便藥。國外Badia曾報道有1/4的MC患者無口服瀉劑病史,國內陳立軍報道的MC 患者42例中有10例無服用瀉劑史,僅有便秘。
3.吸收學說
結腸吸收了蒽醌和腸道細菌合成的色素顆粒或結腸排泄色素顆粒的能力降低形成黑變病。
4.刺激學說
在長期大劑量蒽醌類藥物的刺激下,腸腺黏液分泌增加,並使腸上皮細胞產生較多的相容性結合體,這些結合體增加巨噬細胞的活性及趨化性,使巨噬細胞的吞噬作用增強,吞噬了蒽醌與細胞的結合物引起結腸黑變。
5.損傷學說
蒽醌類瀉劑可引起腸上皮細胞的損傷,損傷的細胞和與其結合的蒽醌被固有層中的吞噬細胞吞噬,這些細胞質中的色素團在腸壁積聚使腸黏膜表現為黑色。
6.酶異常學說
部分人的腸黏膜下神經叢中存在異常的酶,長期服用瀉劑使這些酶的活性得到激活,這些異常的酶使色素積聚增加,腸神經功能紊亂致MC形成。
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MC的診斷
1. 臨床表現
有的僅表現為類似腸易激綜合征癥狀,如便秘、腹瀉、腹痛、腹脹、肛門墜脹等,對於伴有息肉或腫瘤者,表現為黏液膿血便,肛門下墜感等,也有的患者僅在腸鏡檢查時發現。
2.內鏡診斷
結腸黏膜光滑,黏膜內見褐色或黑色顆粒狀色素沉著,黏膜呈淺褐色棕褐色或黑褐色,其間可見乳白色線狀、條索狀或網狀黏膜,整個腸黏膜面呈虎皮樣、龜背樣或網狀條索樣,或類似檳榔切面的外觀,邊緣和早期病變為黃色或粉紅色,病變累及一個或幾個腸段,甚至全結腸。
3.病理檢查
病理是診斷結腸黑變病的金標準,可見腸黏膜固有層內大量含色素的單核巨噬細胞浸潤及黑色素沉著而腸壁其他層均正常,還可見漿細胞、淋巴細胞、嗜酸性粒細胞浸潤,但少有中性粒細胞浸潤。用銀氨液浸染檢驗黑色素陽性反應。
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MC的治療
1.自我整體調理及心理指導
1）自我調整：立即停用含有蒽醌甙類成分的通便藥。養成定時排便習慣,多做全身運動,勞逸結合,以增加腸蠕動,促進排便。
2）飲食結構調整：食物粗細要搭配,高脂高蛋白低纖維的食物不能攝入過量,要多食具有良好不溶性纖維的食物，如芹菜、豆類、多葉的綠色蔬菜、穀類。每日蔬菜與水果不能少,保證足夠水分的攝入。
3）指導患者做有助於排便的活動：做增加腹肌、膈肌、提肛肌的力量練習以增加腹肌內壓,有助於排出糞便。進行適當的腹部按摩:雙手食、中、無名指重疊在腹部,由右下腹開始按順時針方向沿升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸環行按摩, 時間10～30min。適當的穴位按摩: 如足三里、大腸俞、天樞、支溝、合谷、曲池穴位按摩,以促進胃腸蠕動。
4）心理指導：醫務人員應耐心進行心理疏導,向患者解釋MC是一種良性可逆性疾病,治療的關鍵是防止蒽醌類瀉藥的濫用和解除便秘,以減輕其心理負擔,得到患者的配合。
2.西醫治療
西醫對本病的治療,多為對症處理。對於服用蒽醌類瀉劑致病者,應停用瀉劑,提倡生物療法治療便秘。對於老年頑固性便秘患者改用潤滑性瀉劑、胃腸道動力葯、微生態製劑等調整排便。對於無明顯原因的MC 患者以隨訪為主,對於伴有息肉、腫瘤或炎症者,進行相應積極治療。
3.中醫治療
對於長期便秘,特別是習慣性便秘患者,其多因體弱久病、久咳氣喘等,造成肺脾氣虛,血虛陰虧。肺與大腸相表裡,肺氣虛則大腸津液不布。脾主運化,脾氣虛則大腸傳導無力,另一方面長期服用瀉藥更使氣虛、血虛、陰虧加重,血虛陰虧致腸道燥熱,津液不足,則不能滋潤大便,糞便在腸腔內停留過長,水份被吸收,使其過於乾燥堅硬而難以排出。
發揮中醫特色,辨證施治。
陽明腑實證,宜清泄胃熱,通腑助運;
脾腎陽虛證,宜溫陽散寒,補腎益氣;
腸道氣滯證,宜宣暢三焦以利腑氣;
脾虛氣弱證,宜健脾助運;
陰虛腸燥證,宜滋陰生津;
氣陰兩虛證,宜益氣養陰;
對於病久者,臨證宜加入活血化瘀之品,以改善局部微循環,促進腸黏膜上皮細胞的修復,抑制凋亡,減少細胞凋亡後的色素產生。
4.中西醫聯合治療
吳至久運用補中益氣湯聯合服胃腸動力葯新絡納治療結腸黑變病23例,21例患者改善明顯。可見，補充肺氣，增液養陰，增加胃腸動力是治療關鍵，一般嚴禁用蒽醌類瀉下藥，如大黃、虎杖、蘆薈等製品。
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MC與結腸腺癌的關係
Nusko et al對2178例結腸鏡檢查的患者進行統計分析,結果顯示MC患者中腺瘤發生率較高。張琴等報道48例MC患者中,4例伴有結腸癌,7例伴有息肉。可見腺瘤性息肉或結腸癌是MC的常見併發症,雖然結腸腫瘤與MC的確切因果關係尚不清楚,但MC常伴發腺瘤是眾多學者的共同看法。結腸腺瘤是一種明確的癌前病變,結直腸癌一般認為是由結直腸腺瘤或不典型增生的黏膜發展而來,而腺瘤向腺癌的順序演變理論已被公認。
國外學者在內鏡及組織學隨訪中均已觀察到正常結直腸黏膜MC結直腸腺瘤癌變的變化過程,因此引起人們對該病的重視。故對MC的早期治療,防止其併發症的發生,有著重要的意義。
來源：胃腸病
作者：戴紫登
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