淺談卒中後康復-認知障礙的康復

隨著社會信息化的進步發展，也有賴於廣大神經專科同道的共同努力，大家對腦卒中也有了進一步的了解，腦卒中，不光指的是運動、感覺、視力障礙，同時也有可能有認知、語言、精神行為方面的變化，今天我們要談的是認知障礙，認知障礙包含廣泛，諸如出家門迷路、不認識熟人、不知道時間、突然不認識字、突然不會說話、記憶力下降、注意力障礙、人格障礙、情緒障礙、痴呆、譫妄、昏睡、昏迷等等，據研究，腦卒中後3個月內，認知損害的患者可高達30%。年齡老化、受教育程度、既往史、運動障礙等被認為是腦卒中後認知損害的危險因素。其中卒中後譫妄、抑鬱等是患者常見癥狀，也是認知障礙的最初表現。

譫妄是急性認知功能障礙的一種表現，以覺醒水平和認知功能紊亂為主，發生率為13%-48%,可由於藥物治療、睡眠障礙引起，同時還有痴呆、視力障礙、功能障礙、共存疾病與物理束縛等獨立危險因素有關；抑鬱是腦卒中後以持續情感低落、興趣減退為主要特徵的心境障礙，發生率高達40%-50%，其中15%為重度抑鬱，可伴嚴重自殺傾向甚至自殺行為。卒中後抑鬱主要分為單純心境障礙及器質性心境障礙，也有學者認為卒中後抑鬱患者之後有較大可能進展為「血管性痴呆」，因此需要臨床上重點注意，儘早給予量表評估及干預。

認知功能的評價量表主要應用蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)、簡易精神狀態檢查（mini-mentalstatus examination,MMSE）、成套心理測驗（Halstead-Reitanneuropsychologicaltestbattery,HRB）、長谷川痴呆量表（Hastgawademential scale,HDS）、韋氏成人智力量表（Wechsleradultin telligence scale,WAIS）等，但是需要經過正規培訓的小組成員對認知損害進行早期篩查。研究表明，注意力和專心度的訓練可提高認知康復的治療效果。

對於記憶障礙的患者，應用類似於尋呼機的外部提示設備可促進患者恢復記憶（設計好一天主要活動事件及時間，定時提醒）。因此，護理時需要制定合理的認知訓練計劃並通過護理干預，有效的提高認知功能、知識、態度和行為，促進功能康復。

譫妄往往出現於疾病的早期，對於譫妄患者應注意尋找譫妄的原因，同時協助醫護人員做好護理工作。往往早期譫妄患者提示病情較重，此時的患者有潛在的過激行為，比如「情緒失控、行為失控、蠻不講理、自殘、傷人」等行為，這時身邊陪護人員要有耐心，要觀察細緻，必要時適當約束。而這時的患者往往坐卧不安，煩躁好動，約束適可而止，不能過分，必要時求助醫護人員給予藥物治療。儘管有研究表明早期運動康復有助於控制譫妄程度及頻度，但對於運動康復方面仍應遵循運動康復「病情穩定超過48小時再啟動運動康復」的原則。

對於出現抑鬱的患者，患者往往是發病後出現心境障礙，初期很難判斷是否是器質性疾病導致的抑鬱，而藥物應用一般需要等到兩周之後。所以早期主要依靠心理疏導，患者家屬應協助醫護人員做好患者安撫工作，使其逐漸正確的認識疾病的發生髮展過程，幫助其建立康複信心，早期尤其注意給予鼓勵，切勿將不安情緒傳遞給患者（患者獲取信息的渠道不單是語言，他會從你的一言一行及面部表情猜測一些事情，故要想不讓患者多想，首先陪護家屬應該端正態度、控制好情緒）。

對於高級智能活動的治療，現如今藥物治療效果還不是太理想，且新型的促智藥物普遍價格昂貴，需要長期服用。近年來大家發現有目的有針對性的康復鍛煉對於延緩高級智能活動的下降有較為顯著的效果。

具體鍛練方法：

①注意力鍛練：使用電腦遊戲、虛擬的應用、視覺追蹤、猜測遊戲等。對於注意力渙散的患者可以選擇使用，應用一些患者感興趣的活動調動其積極性，使其專註於做一件事情。陪練人員應該有足夠的耐心，切忌批評教育。此項鍛練也促進患者思維能力、邏輯分析能力的恢復。

②記憶力鍛練：記日記、策劃、電話交流、尋呼機外部設備的刺激法，應用圖片、組塊、聯想、編故事、複述等內部刺激法提高記憶效果。主要用於有記憶力下降的患者。陪護人員應以一個旁觀者的身份自處，適時給予提醒及幫助。同樣需要足夠的耐心，給予患者足夠的理解。制定一個記憶力鍛練的計劃及時間表，每天堅持督促患者鍛煉，同時注意將記憶力的鍛煉融入於生活中。記憶力的鍛煉重點在於重複記憶，所以應注意複習之前的記憶內容，這個過程是艱辛的，因為你面對的不是一個符合遺忘曲線的正常人，而可能是個「扭頭就忘」的病人。但是臨床調查研究發現在受過高等教育或長期從事深度思考的人群中記憶力的抗打擊能力明顯較好，記憶、學習是每個生命從始至終都擁有的能力，故對於這方面的強化鍛煉仍是有必要的。

③計算、書寫鍛練：選擇患者感興趣的內容書寫、抄寫、計算的練習等。可以鍛煉患者的計算力、記憶力、空間結構的掌控力、運用能力、語言能力、書寫能力、閱讀能力等，所有高級智能活動障礙的患者都適宜此項鍛煉。但對於嚴重障礙的患者或文化程度不高的患者，上述鍛煉方案難以實現及堅持，可試行手指及運用能力的鍛煉。

④語言鍛練：向患者講解鍛練語言的重要性。鍛練的目標應放在恢復口語上，以「說」為中心，以生活中必不可少而且又是患者感興趣的口語為主。如：你好、再見、吃飯、喝水、小便、大便、熱、冷等。或向其提出簡短的問題，說話緩慢清晰，給患者足夠的時間，耐心的傾聽對於患者是最大的幫助。在患者表達有困難時可製成「說話卡片」，讓患者用手指出其要表達的意思和要求。盡量為患者安排安靜的交流環境，不易有太多的人在旁圍觀，傷害患者的自尊。根據患者不同的情況，可以使用肢體語言，最終給予患者清楚的指導。主要適用於失語患者，同時可以在有溝通障礙的輕中度痴呆患者中開展，但對於痴呆患者大多數是患者不願與外界交流，而不是不能交流，可給予重複問詢、耐心等待、適當刺激等方法促進其溝通交流。

⑤手勢鍛練：通過患者較熟悉的手勢激發其理解能力。如梳頭、穿衣、穿鞋、脫鞋、吃飯等動作，讓患者模仿並重複。對於失語的患者，此項鍛煉為建立有效溝通交流的一個切實可行的方法，但應注意側重，仍以促進語言恢復為主，實在不行，退而求其次。

上述康復方法均為促進認知障礙恢復的有效方法，可以相互結合，相互配合，也可以有側重點的同時應用，認知障礙的鍛煉重在方法，貴在堅持，不可能在醫院直接完成，需要陪護人員及患者長期不懈的努力。但康復方案的制定及指導將助你獲得更大的收穫，請定期到醫院複診及接受指導。讓我們為促進健康共同努力！

由於前段時間工作繁忙，斷更了，謝謝大家的堅持與等待，之後我們將繼續推出康復系列專題宣教，希望對大家有所幫助！也歡迎到漯河市三院內一科當面探討！

好東西可不要藏著掖著，要記得分享喲！

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！