搞不清老年青年的用藥差異，別說你會治偏頭痛

導讀

偏頭痛是除了緊張性頭痛之外最常見的原發性頭痛，這一點在老年人群和青年人群中都是如此。然而，老年人常常合併有心腦血管疾病、胃腸道疾病，以及由於肝腎功能減退而引起的葯代動力學改變，在用藥時需要特別注意。本文專門針對老年偏頭痛患者群體，對相關用藥注意事項進行了介紹。

急性治療藥物的使用

偏頭痛的特異性急性治療選擇主要包括曲坦類藥物和麥角胺衍生物。目前市面上有多種曲坦類藥物，並且有不同的劑型，包括口服片劑、鼻腔噴霧劑和皮下注射劑。相比之下，鼻腔噴霧劑和注射劑更適用於伴有嘔吐的偏頭痛患者。

只要患者健康狀態良好，曲坦類藥物是包括老年人在內的所有偏頭痛患者急性發作的一線藥物。在健康人群中，曲坦類藥物與心血管事件風險的增加無關。然而，曲坦類藥物具有血管收縮的特性，對於具有心腦血管缺血性疾病的患者是禁忌的。此外，麥角胺衍生物同樣具有血管收縮劑的性質。

對於老年偏頭痛患者，考慮到血管危險因素隨著年齡增加而增加，缺乏一種有效並且沒有血管收縮特性的的偏頭痛急性治療方案，這一點很成問題。最近，有一項2期臨床試驗針對一種5-羥色胺1型受體激動劑展開，結果顯示出了一定療效。這種藥物不具有血管收縮特性，對於有心腦血管合併症的老年患者或許是一種不錯的選擇。

偏頭痛急性期治療還包括一些其他的非特異性藥物，包括非甾體抗炎葯（NSAIDS）、聯合鎮痛葯、阿片類藥物和巴比妥類藥物。

NSAIDS類藥物不具有血管收縮特性，可以用作偏頭痛的急性治療，但對於伴有胃腸道、腎臟和心血管疾病等合併症的患者，應謹慎使用NSAIDS。而聯合鎮痛葯、阿片類藥物和巴比妥類藥物各自具有藥物濫用、依賴、藥物過度使用性頭痛和不良反應等風險，不應常規用於老年患者的偏頭痛急性治療。當其他藥物存在禁忌時，也應該限制這類藥物的使用。

鑒於老年偏頭痛患者急性治療存在難點，應當對患者的預防性治療方案進行優化，從而減少按需使用急性藥物的情況。

預防性治療的用藥原則

偏頭痛的預防性治療有很多作用，一方面可以減少偏頭痛發作的頻率，也會降低偏頭痛的嚴重程度和持續時間，並且在使用了預防性治療的情況下，急性治療藥物似乎也會更有效。

醫生可以基於多種原因為患者開具預防性治療藥物，包括偏頭痛發作頻率高（每周1次以上）、短期治療無效或存在禁忌、患者偏好等。如前所述，對於老年患者，許多急性治療藥物都應謹慎使用，或者由於合併症而禁用，因此可以為老年患者開具預防性治療葯，並且有多種藥物可供選擇。

需要注意，並沒有哪種特定的方案是最適合老年患者的，對每個患者都需要確定各種治療方案的風險和收益。治療時，通常從很低劑量開始用藥，每隔1至2周或根據患者耐受情況緩慢增加劑量，以減少不良反應和不耐受的風險。

此外，使用每種藥物時都要進行劑量滴定、優化，並且在增加或替換藥物之前最大限度地達到目標劑量。應當對患者進行充分教育，告訴他們在藥物目標劑量下可能需要2到3個月才能得到完全獲益。如果治療方案無效，則應在適當的減量期後停用藥物。這些策略可以減少多重用藥，而這對老年患者至關重要。

預防性治療的具體用藥選擇

具有循證醫學證據的偏頭痛預防性治療方案包括抗抑鬱葯、抗癲癇葯和β受體阻滯劑。下文將向大家介紹具有A級和B級證據的預防性藥物，以及對於老年患者而言非常重要的藥物不良影響問題。

抗抑鬱葯

抗抑鬱葯可以有效預防偏頭痛。阿米替林是一種三環類抗抑鬱葯，其療效具有B級證據，不過臨床上更常使用的是去甲替林，因為這種藥物副作用更少。可以在睡前以10 mg的低劑量開始用藥，每周增加10 mg，目標劑量為50～70 mg。

抗膽鹼能藥物的副作用包括乾眼症、口乾、便秘、尿瀦留、直立性低血壓、體重增加、鎮靜等，這些對患者造成了一定困擾，特別是老年患者。另外，三環類抗抑鬱葯可能與心動過速和QT間期延長有關，因此每年和在增加劑量時應對患者進行心電圖監測。

文拉法辛是5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑製劑，具有B級證據。可以從每天37.5 mg開始使用文拉法辛緩釋膠囊，每周增加37.5 mg，最終達到每日150 mg的目標劑量。通常情況下，文拉法辛比三環類抗抑鬱葯或抗膽鹼能葯的副作用更小，並且不僅對共患心境障礙有效，還有助於改善老年女性偏頭痛患者的圍絕經期癥狀。

抗癲癇葯

偏頭痛預防性治療中，具有高水平證據的抗癲癇藥物包括丙戊酸鈉（A級）和托吡酯（A級）。丙戊酸鈉通常以每日250 mg劑量開始，每周增加250 mg，目標劑量為1000 mg，分2次服用，用藥時建議定期對血細胞計數和肝功能進行監測。托吡酯可以從每天12.5 mg開始，每周增加12.5 mg，目標劑量100～200 mg，分2次給葯。

不過，這兩種藥物都具有一些需要關注的不良影響，特別是對於老年人而言。丙戊酸鈉可導致體重增加、胃腸道癥狀、震顫、脫髮、共濟失調、鎮靜、轉氨酶升高、高氨血症和血小板減少；托吡酯則會導致認知方面的不良反應，包括語言障礙、注意力不集中和記憶力減退。其他不良反應還包括感覺異常、食欲不振、胃腸道癥狀、鎮靜、代謝性酸中毒、腎結石、以及罕見的急性青光眼。

對於年齡較大的患者，由於擔心年齡相關的認知功能下降和痴呆問題，認知方面的不良反應可能會帶來麻煩。

β受體阻滯劑

在β受體阻滯劑中，普萘洛爾和美托洛爾具有A級證據，阿替洛爾則具有B級證據。老年患者常常合併有高血壓和心血管疾病，β受體阻滯劑則可用於這類患者。然而，許多老年患者有竇性心動過緩，這種情況可能會被β受體阻滯劑所加重。其他不良反應包括疲勞、運動不耐受和低血壓。

由於老年患者暈厥和摔倒的風險增加，因此對他們而言，心動過緩和低血壓會引起一定的擔憂。另外，β受體阻滯劑還可能加劇老年患者的一些合併症，包括抑鬱、肺部疾病和失眠。根據患者合併症的嚴重程度，應謹慎選擇這類藥物。

肉毒桿菌毒素注射

每月頭痛15天或以上，並且至少一半頭痛發作具有偏頭痛特徵的患者即為慢性偏頭痛，對於這類患者，注射肉毒桿菌毒素A具有A級證據的療效，劑量為每12周155單位，並且在老年患者中很常用。該操作需要在面部、頭部和頸部進行一系列注射，這種注射不會帶來全身不良反應或藥物相互作用，在老年患者群體中耐受性良好。

不過，一些具有年齡相關性眼瞼下垂的患者，在額肌下三分之一注射肉毒桿菌毒素A後可能會出現惡化。因此，注射部位和劑量應根據患者的基線下垂度進行調整。注射的潛在併發症是頸椎旁肌群無力，這種併發症在老年人中更為普遍。注射時將注射位置稍微調整到靠近顱底的區域，可以避免這種潛在的併發症。

其他

其他常用並且耐受性良好的選擇同樣可以用於老年偏頭痛患者，包括血管緊張素轉換酶抑製劑（如賴諾普利）和血管緊張素受體阻滯劑（如坎地沙坦），可以同時用於高血壓治療和偏頭痛預防；加巴噴丁的耐受性較好，一般不與其他藥物發生相互作用；美金剛通常不會引起鎮靜或認知方面的不良反應；褪黑素也是一種可行的選擇。

另外，偏頭痛患者應始終考慮到非藥物治療和基於證據的行為干預，如生物反饋和認知治療，特別是對於老年偏頭痛患者，這些非藥物治療有助於減少藥物的使用。

小結

老年偏頭痛患者的治療與年輕患者不同，雖然大多數用於治療偏頭痛的藥物可以用於老年患者，但藥物不良反應、藥物相互作用、多重用藥和藥物過度使用性頭痛問題，是老年偏頭痛治療中需要考慮的重要因素。對於老年患者，治療方案可能因為個體的特點而受到限制，需要根據合併症情況進行合理調整。

醫脈通編譯自：Amaal J. Starling. Diagnosis and Management of Headache in Older Adults. Mayo Clin Proc. 2018; 93(2): 252-262.

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