急性腸系膜血管性疾病的診治

健康 03-24

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急性腸系膜血管性疾病的診治

導語：急性腸系膜血管性疾病是一組常見的內臟血管疾病，又是普通外科常見急腹症之一，具有發病急、進展快、預後差等特點，一旦腸管缺血性壞死，病死率高達 60％～100％。

由於該病臨床表現不典型，現階段缺乏特異性檢查方法，早期診斷不易，誤診率高。

腸系膜血管疾病的早期診斷

腸系膜血管疾病早期診斷的要點：

（1）提高對此類疾病的認識，尤其是年輕醫師，要認識到此病的嚴重性。遇到急腹症患者，特別是老年人、有心房纖顫病史、有手術史的患者，更應警惕此病。據報道，門靜脈高壓患者門靜脈系統血栓形成的發生率約為5％，脾切除後的發生率高達23％，發生血栓後病死率為60％～100%。

（2）熟悉此類疾病的特點、發病過程、腹痛的性質、伴發癥狀等。腸系膜血管疾病早期可表現為突然發生劇烈的腹部絞痛，頻繁噁心嘔吐、腹瀉，但腹部平坦、柔軟，可有輕度壓痛，腸鳴音活躍或正常，其特點是嚴重的癥狀與輕微的體征不相稱，癥狀與體征分離，應引起高度重視。隨著腸壞死和腹膜炎的發展，腹脹漸趨明顯，腸鳴音消失，出現腹部壓痛、腹肌緊張等腹膜刺激征。嘔出暗紅色血性液體，或出現血便，腹腔穿刺抽出液也為血性已是較晚的表現。

（3）仔細詢問病史，認真全面查體，尤其是癥狀與體征不符者。

（4）及早應用相應檢查及檢驗項目，如腹穿早期可能肉眼無變化，要做鏡檢，看紅細胞及白細胞的變化，另外血漿D- 二聚體的升高有重要意義。

（5）選擇必要的特殊檢查，如超聲、CT 等，這類檢查對確診有指導性意義。

如何判斷手術時機

早期診斷是關鍵，及時選擇治療更重要；一旦懷疑本病應儘早做相應影像學檢查明確診斷，腹部超聲檢查固然簡便，但超聲檢查的敏感度及特異度受患者體型及配合度、腸內氣體、檢查者水平等多方面的影響，而強化CT檢查對腸系膜血管疾病的初診尤為重要。做到早期診斷和早期治療，及早行介入治療或手術治療。患者就診時或經保守治療過程中出現下列情況表明有腸壞死的可能，應積極剖腹探查：（1）出現腹膜刺激征並漸進性加重；（2）直腸指診指套血染，或腹腔穿刺有血性積液；（3）出現中毒性休克癥狀表現。在臨床工作中，如果患者病情進展性加重，腹膜炎表現逐漸加重，腸鳴音逐漸減弱，腹穿有血性腹水，B 超探查腹腔有積液，腹腔穿刺抽出血性液體，出現急性腹膜炎作為手術探查的適應證，應立即手術。

治療方式的選擇

綜合治療：抗生素要早用並採用聯合用藥；此類患者多半病情較重，生命體征不穩，及時調整尤為重要，預防與糾正休克對整體治療起到重要作用；抗凝治療應在確診後儘早應用，可選用低分子肝素；溶栓治療可據情應用，一般選擇尿激酶，可採用靜脈應用或置管應用；在沒有腸壞死的情況下應選擇介入治療，行血管造影可明確診斷，並據造影結果全面評估擬採用的球囊擴張或支架植入等具體方法；當出現腹膜炎時，應及早手術治療，方法有動靜脈切開取栓術、血管旁路手術及腸切除術等。在腸管沒有壞死時，首選取栓術或血管旁路手術；腸管已壞死，可切除腸管，行腸吻合的基礎上做取栓術，降低再發腸壞死或吻合口瘺的可能。術中通過觀察腸管色澤、動脈搏動和腸蠕動情況來判斷腸管組織活力，對僅局限在某一段的壞死腸管作切除。手術中盡量保留有生機的腸管，避免發生短腸綜合征等術後併發症。術後嚴格的抗凝治療至關重要。

腸系膜血管疾病的特點是早期診斷不易，誤診率高，即便能早期診斷，手術時機的判斷亦較困難，一旦腸管壞死則死亡率較高。因此，臨床醫師要提高對此類疾病的認識，早診早治是關鍵，方法選擇要合理，並且重視原發疾病的治療。

選自：邱昌城, 李光新, 王賓, 王坤, 王輝, 史作磊, 於劍. 急性腸系膜血管性疾病的診治[J]. 血管與腔內血管外科雜誌, 2017, 3(5): 937-939.

來源｜醫學空間戰略合作夥伴《血管與腔內血管外科雜誌》，轉載請標明出處。

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