血糖的變化猶如「過山車」 ——記我院一例受血糖影響的外科患者病例

過山車雖刺激，乘坐需謹慎！下圖，是我院一名外科病人住院期間的血糖變化曲線，形似「過山車」軌道，大起大落。

患者女性，60歲，因「突發意識障礙8小時余」於2月9日入院，入院後診斷為左側後交通動脈瘤、蛛網膜下腔出血，後於2月10日進行手術，術後生命體征平穩，從監護病房轉回普通病房。從入院時的疾病診斷，到入院後的治療方案，看似與血糖並無直接聯繫，但是該患者在手術後血糖較大幅度的變化引起了我的關注；患者入院時血糖為6.7mmol/L，後於2月11日、13日、14日血糖持續升高至10mmol/L以上，2月18日再次複查血糖24.6mmol/L，腎功能其他相關指標均正常或輕度異常，19日，20日臨床未複查血糖及腎功能其他相關指標，說明在這期間血糖的變化，並未引起相關科室的警覺。

2月21日，如圖一所示，患者複查血糖，突然升高至47.8mmol/L，已危及生命，超出危急值報告範圍，我科值班人員按照醫院制度報告危急值結果，詢問患者病情，並建議臨床增加糖化血紅蛋白等相關糖尿病診斷篩查試驗。

2月22日，如圖二所示，患者再次複查血糖，突然驟降至0.9mmol/L，在不到一天的時間裡，血糖下降如此之快，再次危機生命；在排除了儀器，試劑及檢驗科操作人員的因素外，我科將問題點轉移向臨床；起初懷疑采血護士因輸液同側采血，導致結果稀釋性減低，在與采血護士溝通後，得知其並未輸液同側采血，同時發現今天早先的血氣結果，動脈血糖為2.0 mmol/L，與靜脈血結果相近，該標本外觀正常，為正常血液標本，因此排除輸液同側采血；繼續和臨床溝通後，得知在血糖高達47.8mmol/L後，臨床對該患者使用了大量的胰島素降低血糖；從而得到答案，原因是臨床使用胰島素過量所導致。

該病例反映出以下幾個關鍵詞：

一、血糖：

指血液中所含的葡萄糖。消化後的葡萄糖由小腸進入血液，並被運輸到機體中的各個細胞，是細胞的主要能量來源。人體的血糖是由一對矛盾的激素調節的：他們是胰島素和胰高血糖素，當感受到血液中的血糖低的時候，胰島的A細胞會分泌胰高血糖素，動員肝臟的儲備糖原，釋放入血液，導致血糖上升；當感受到血液中的血糖過高的時候胰島的B細胞會分泌胰島素，促進血糖變成肝糖原儲備或者促進血糖進入組織細胞。

1、血糖的來源包括：食物消化、吸收；肝內儲存的糖原分解；脂肪和蛋白質的轉化。

2、血糖的去路包括：氧化轉變為能量；轉化為糖原儲存於肝臟、腎臟和肌肉中；轉變為脂肪和蛋白質等其他營養成分加以儲存。

二、高血糖：

空腹血糖高於6.1mmol/L，餐後兩小時血糖的高於7.8mmol/L，稱為高血糖。目前認為高血糖的病理髮生主要與以下幾種機制有關：

1.胰腺β細胞不能分泌足夠的胰島素，α細胞分泌胰高血糖素過多。

2.外周組織包括肝臟、肌肉和脂肪組織存在胰島素抵抗。

3.腸道吸收、腸道菌群和腸道影響血糖控制激素，導致其異常。

4.腎臟過度地回吸收糖。

5.神經系統對糖代謝的調節異常。

三、糖尿病：

是一組以高血糖為特徵的代謝性疾病。糖尿病時長期存在高血糖，導致各種組織（如眼、腎、心臟、血管、神經）的慢性損害、功能障礙。

1、診斷標磚：空腹血糖大於或等於7.0mmol/L，或餐後兩小時血糖大於或等於11.1mmol/L。

2、危險因素：血糖過高會引起一組以意識障礙為特徵的臨床綜合征。包括2 種臨床類型，即糖尿病酮性酸中毒及糖尿病非酮性昏迷（高滲性昏迷），它們是糖尿病的最常見、最危險的合併症，若不及時處理，會導致死亡。

四、低血糖：

成年人血糖低於2.8mmol/L時，可認為是低血糖。病因多種，發病機制複雜。胰島素是機體內重要的降低血糖的激素，胰島素刺激肝臟和外周組織攝取、貯存和利用葡萄糖，增加糖原的合成；抑製糖原的分解，抑制或減少葡萄糖異生，減少內源性葡萄糖的生成，從而防止血糖升高。外源性胰島素主要用來糖尿病治療。

1、臨床癥狀：出現飢餓、軟弱、出汗、焦慮、心慌、肢體震顫等交感神經興奮癥狀或精神失常、恐懼、慌亂、幻覺、健忘、木僵等腦部癥狀，嚴重者出現驚厥、昏迷甚至死亡。

2、藥物誘導：糖尿病患者使用過多的胰島素，血糖含量可下降到危險的低水平，稱為胰島素休克或胰島素反應，是胰島素治療可能引致的一種極端嚴重的併發症。

案例分析：

此病例提示我們，該患者入院時血糖輕度升高，未做糖尿病篩查相關檢查，忽視了糖尿病存在的可能性；術後補液中，未有效關注、控制患者血糖，導致患者血糖持續升高，直至2月21日，患者血糖升高至47.8mmol/L，出現昏迷癥狀，危及生命，經我科工作人員提醒，為患者進行相關糖尿病診斷篩查試驗（如糖化血紅蛋白等）後，基本確診患者合併糖尿病；使用胰島素降低血糖，沒有做有效評估和及時監測，造成胰島素使用過量，患者血糖突然降至0.9 mmol/L，再次危及生命。如果患者入院後血糖的結果，能夠及時引起相關科室的警覺，進行相關糖尿病診斷篩查試驗，儘早發現合併糖尿病癥狀，術後治療期間，就能夠加強患者血糖監測，對血糖進行有效控制，從而可以避免患者後來因血糖的「過山車」式變化危及生命。

因此，呼籲所有醫務工作者，應當密切關注每一位患者血糖的變化，能夠儘早發現血糖代謝紊亂的患者，並應給予及時、準確的糾正，從而有效保障每一位患者的生命安全。

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