咽峽炎也可引發急性腎小球腎炎，你重視了嗎？

咽峽炎鏈球菌是全球範圍內的一大重要病原菌，但尚未被充分認識。近日，BMJ子刊報道了一則首個由咽峽炎鏈球菌引起的急性腎小球腎炎病例。一起來學習一下吧！

病例回顧

一55歲非裔美國女性因咯血入住急診科。體格檢查：牙列不齊，呼吸困難，右肺叩診呈濁音和啰音，左側肋骨處壓痛。實驗室檢查：白細胞增多，肌酐升高和C反應蛋白升高（表1）。

表1 入院後實驗室檢查

給葯前尿液分析顯示鏡下血尿，紅細胞管型和白細胞尿。胸部CT顯示右肺上葉壞死性肺炎（圖1）。立即給予靜脈注射萬古黴素，哌拉西林-他唑巴坦和克林黴素。嗜酸性粒細胞檢查陰性。HIV、乙肝、丙肝陰性。血培養咽峽炎鏈球菌陽性。

圖1 增強CT檢查

入院第5天，患者腹痛持續存在，影像學檢查顯示腹壁壞死性筋膜炎伴大皰（圖2）。給予手術清創和胸管引流。入院五天後，患者主訴濃茶樣尿（圖3）並出現全身性水腫。雖然尿量無減少，但高血壓難以控制，腎功能下降。血清檢測顯示CH50和C3顯著下降，C2和C4正常，C1q結合複合物增加（表1）。此外，鏈球菌胞外產物抗體（抗鏈球菌溶血素O和抗DNA酶B）升高（表1）。根據臨床表現和實驗室檢查結果確診為鏈球菌感染後腎小球腎炎（PSGN）。鑒於，患者具有腹壁感染（禁忌證）以及KDIGO指南推薦意見，未對患者進行腎活檢檢查。

圖2 腹部增強CT檢查

圖3 濃茶樣尿

給予抗生素，控制血壓，利尿和液體管理等保守治療。廣譜抗生素（萬古黴素，哌拉西林-他唑巴坦和克林黴素）調整為頭孢曲松和甲硝唑。經驗性治療感染，患者臨床和生化改善，病情穩定後出院。3個月後隨訪顯示，患者恢復良好，腎功能正常，C3補體水平恢復正常（132 mg/dL）。

知識鏈接

鏈球菌屬中，有關咽峽炎鏈球菌的研究最少，對於多數臨床醫生來說，咽峽炎鏈球菌的分類尚不明確，其診斷和檢查仍然較為「神秘」。研究顯示，咽峽炎鏈球菌感染的重要危險因素有：年齡

鑒於，鏈球菌感染後腎小球腎炎是由腎源性鏈球菌抗原沉積導致腎小球內免疫複合物形成所致。咽峽炎鏈球菌的主要毒力因子為鏈球菌溶血素S。雖然現有的研究較為有限，但既往研究證實，抗鏈球菌溶血素O和抗DNA酶B與咽峽炎鏈球菌無關。本例患者抗鏈球菌溶血素O顯著升高，推測鏈球菌溶血素O和DNA酶B也可表達，作為潛在毒力因子存在。

參考文獻：Acute glomerulonephritis secondary to Streptococcus anginosus.BMJ Case Rep.18 February 2018

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