房顫負荷與卒中風險：多「少」房顫可以不抗凝？

基於CHADS2、CHA2DS2-VAS評分來確定需要抗凝的房顫患者已成為臨床常規。但以上房顫血栓栓塞評分似乎並不能保證卒中預防"萬無一失"。近日，在美國心臟病學會（ACC）2018年會上，美國明尼蘇達大學Lin Yee Chen教授發表了題為"AF Burden and Risk of Stroke: How Little AF Is "Safe" Without OAC"的演講，之後紐約哥倫比亞大學Elaine Wan醫生從病例出發，以"How Much AF Requires OAC? "為題，從另一個角度對這個問題加以說明。

多"少"房顫可以不抗凝？

Lin Yee Chen教授首先提出房顫負荷的概念，即房顫的"多少"。房顫負荷可以從兩個方面來衡量，即發作頻率和持續時間，具體演算法是用房顫發作時間比上總監護時間。為了方便統計，現有臨床研究大都評估房顫的最長持續時間，以此作為衡量房顫"多少"的指標。

多"少"房顫可以不抗凝治療？首先，這一問題要與另一個問題相區別，即"多少"房顫需要抗凝治療？需要抗凝的房顫負荷閾值是指超過這一閾值的房顫患者，其卒中風險顯著增加；而房顫不需抗凝的閾值則是在這一閾值以下，沒有卒中發生，這兩個閾值並不完全相同。

現有的臨床研究關於房顫的最低時限是5分鐘或6分鐘。許多學者認為，短於5分鐘或6分鐘的房顫，負荷為零，即短於5分鐘或6分鐘的房顫，認為可能不會有血栓形成，不需要抗凝治療。

短於5分鐘的房顫，完全不用抗凝嗎？

短於5分鐘的房顫，完全不用抗凝嗎？Lin Yee Chen教授回答，這並不絕對。除了需要評估房顫發作的時間，還要考慮並發的心血管危險因素。在短於5分鐘的房顫患者中，如果CHADS2評分≥3，仍有血栓栓塞的風險，需要考慮抗凝治療（圖1）。

圖1. 房顫持續時間、CHADS

2評分與血栓栓塞事件風險。

除了考慮心血管危險因素，還需要考慮左房結構。有研究顯示，左房結構異常是卒中發生的獨立危險因素，且與是否並發房顫無關。2017年，Maheshwari報道了異常P波電軸與缺血性卒中的相關性。該研究入選之前無卒中的15102例受試者，定義P波電軸在0~75度以外為異常，平均隨訪20年。包含有房顫這一危險因素的多元回歸分析發現，P波電軸異常的人群，患缺血性卒中的風險升高1.5倍（95%CI 1.22~1.85）。

房顫持續時間重要嗎？

房顫持續時間重要嗎？Elaine Wan醫生認為，這是個有爭議的問題。首先要回答，持續時間較長的房顫患者發生卒中的風險是否明顯高於持續時間短的房顫者？最近ASSERT研究通過分析植入式心電記錄儀的數據和卒中發生情況，發現任何在前3個月記錄到超過190次、長於6分鐘的心房率，卒中和外周血栓栓塞的風險明顯升高（HR=2.49）。而那些最長房顫持續時間超過17.7小時的患者，發生卒中和系統血栓栓塞的風險升高近5倍。這有力地證明了房顫的持續時間與卒中發生相關。

Boriani教授2014年發表於《歐洲心臟雜誌》的一項研究對不同的房顫持續時間與卒中的相關性做了更詳細分析。該研究綜合了之前三項臨床試驗（PANORAMA、TRENDS、ClinicalService）數據，總共納入約1萬例患者，將房顫的持續時間按時間點分類，即5分鐘、1小時、6小時、12小時、23小時，分析其與卒中發生的關係。

結果發現，隨著房顫持續時間延長，卒中風險升高，且房顫持續時間每增加1小時，卒中風險升高3%。對各個時間節點進行二分類比較，超過某一時間點的房顫患者，其卒中風險均有增加的趨勢，結果如圖2所示。即持續時間較長的房顫，發生卒中的風險更高，但如何精確地找到這個閾值並應用於臨床，還是個大問題。

圖2. 比較不同時間點下的卒中風險。

不過，現有的CHA2DS2-VAS評分系統並沒有納入房顫持續時間這一因素。也有學者認為，這個問題可能沒有那麼重要。由於檢測這一指標需要長時間監測心電圖，臨床檢測有一定困難，這也限制了這方面研究的進展。

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編輯 王雪萍┆美編 柴明霞┆製版 田新芳

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