危重症病人營養支持治療要點

危重症病人營養支持治療要點

李子建，陳 偉

中國實用外科雜誌,2018,38(3):289-292

摘要

在臨床營養理念不斷更新的同時，危重症病人的營養支持治療始終是大家關注的焦點。尤其是近30年來，人們對營養素在維持危重症病人內穩態的分子與生物學效應方面的認識取得了巨大進步。傳統觀點認為，營養支持對於危重症病人起輔助作用，通過提供外源性能量物質以維持自身的瘦體組織，幫助病人渡過整個應激反應期。而最近的觀點更傾向於「營養治療」，通過早期腸內營養、恰當的宏量及微量營養素的供給、細緻的血糖調控等手段達到減輕病人的應激代謝、防止細胞的氧化損傷、調節整體的免疫反應等目的。2016年2月，美國重症醫學會（SCCM）和美國腸外腸內營養學會（ASPEN）聯合發布了新的重症病人營養支持治療實施與評價指南，將2009年版的12個章節增至18個章節，面向臨床醫生、護士、營養師和藥師，針對18歲以上的重症病人，提供了最佳營養療法的新建議，以期能夠協助醫療團隊進行個體化的營養治療，減少併發症、縮短住院時間、降低疾病嚴重程度、改善病人結局。

半個世紀前，基於解決外科病人營養問題而逐漸發展起來的「營養支持」，被劃為現代外科學發展的四大里程碑之一，也稱之為「外科營養」。隨著對機體代謝的深入理解和疾病治療理念的不斷更新，營養支持不再僅局限於外科領域，而逐漸成為一門為臨床各科服務並涉及多個學科的交叉學科，臨床營養也由此得到迅速發展。關於危重症病人的營養支持治療理念也在不斷更新，2016年2月，美國重症醫學會（Society of Critical Care Medicine，SCCM）和美國腸外腸內營養學會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）聯合發布了新的重症病人營養支持治療實施與評價指南［1］，將2009年版的12個章節增至18個章節，面向臨床醫生、護士、營養師和藥師，針對18歲以上的重症病人，提供了最佳營養療法的新建議，以期能夠協助醫療團隊進行個體化的營養治療，減少併發症、縮短住院時間、降低疾病嚴重程度、改善病人結局。

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營養評定

廣義的營養評定（nutritional assessment）是指通過對個體或人群食物和（或）營養素攝入的測定及評價，了解營養相關健康問題的指標，用於評估機體的營養狀態。臨床中，營養評定是發現和診斷疾病相關營養不良的最終評判工具，也是整個臨床營養治療流程的第一步［2］。全面的營養評定包括完整的病史採集和詳細的體格檢查。一般分為主觀和客觀兩方面指標，主觀指標指與病人或家屬訪談所獲取的主觀信息，如進食習慣及能力、近期體重變化、近期膳食形態及數量變化等；客觀指標指有準確來源的內容，如病歷、人體測量、生化檢測及綜合評估量表等。臨床上常用的營養評定工具，如預後營養指數（prognostic nutritional index，PNI）、簡易營養評估（mini-nutritional assessment，MNA）、營養風險指數 （nutritional risk index，NRI）、主觀全面評定法（subjective global assessment，SGA）、營養不良通用篩查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）、營養風險篩查（NRS 2002）和危重症病人營養風險（nutrition risk in the critically ill，NUTRIC）評分等，各有其優缺點及應用範圍，至今尚無一種為大家所公認的評價病人營養狀態的方法。

對於重症病人的營養評價工具，歐洲臨床營養與代謝學會（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）在指南中推薦 NRS 2002［3］、2013版加拿大重症營養指南中推薦 NUTRIC評分［4］，2016版成人危重症病人營養支持治療實施與評價指南［1］則明確建議對所有入ICU病人評定其營養風險（NRS-2002，NUTRIC評分）。這與2016年美國胃腸病學會（American College of Gastroenterology，ACG）在《成人住院病人營養治療指南》中推薦一致［5］。比較目前常用的營養評價工具可以發現，NRS 2002 和NUTRIC評分同時關注了病人的營養狀況和疾病的嚴重程度，是營養狀況和疾病評估相結合的工具。雖然這兩個工具均是基於回顧性研究分析建立，但已在前瞻性研究中得到驗證，認為病人有營養風險是NRS2002＞3分，高營養風險是NRS2002≥5分或NUTRIC≥5分（不包含IL-6，包含IL-6時＞6分）［6］。

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能量與蛋白質的供給

關於危重症病人的營養支持治療，在開始的數十年，由於考慮到此類病人應激初期存在嚴重的代謝紊亂，且機體耐受性差，過多的能量和營養底物供給不僅不能起到有效的營養作用，反而會加重機體代謝負擔，造成代謝性併發症，影響病人預後。因此，一直以來，低氮、低熱能成為危重病人營養支持的主流觀點。但隨著近年來諸多研究發現，危重病人能量攝入量是關係營養療效和臨床結局的重要因素，熱能缺乏或不足可造成危重病人不同程度的蛋白質消耗，影響器官的結構和功能，從而影響預後［7-8］。因此，目前國際營養學會指南推薦危重病人能量攝入量應儘可能接近機體能量消耗值。間接測熱法是決定病人能量攝入的理想方法，指南推薦在條件允許時盡量使用間接測熱法估計病人能量需求，無法實際測定病人能量消耗時，建議使用各類預測公式或簡化的基於理想體重的計算（104.6～125.6 kJ/（kg·d））。

蛋白質或氨基酸作為三大營養素之一，在維持危重症病人機體內穩態和代謝方面具有不可替代的作用，足量的蛋白質供給對危重病人預後同樣起著十分重要的作用。既往人們更注重能量的供給方面，蛋白質補充並未受到足夠的重視。隨著研究的深入，蛋白質或氨基酸的補充並不單純局限於提供氮源、維持瘦體組織，還包括參與形成機體代謝的酶類、免疫球蛋白以及構成細胞骨架，運輸體內物質等［9］。2016年，《成人危重症病人營養支持治療實施與評價指南》建議：除提供能量外，建議連續評估蛋白質供給的充分性，蛋白質補充是否充足與病人臨床預後密切相關。蛋白質需求預計為1.2～2.0 g/（kg·d）（為實際體重）。Weijs等［10］的研究認為，當蛋白質和熱量均達到理想目標劑量時，病人的28 d病死率明顯下降，但當僅熱量達標，而蛋白質不足0.8 g/（kg·d）時，病死率並未下降。在無條件監測氮平衡病人蛋白質供給是否充足時，每天補充量達到1.2～2.0 g/（kg·d），比檢測血清白蛋白、前白蛋白和C反應蛋白等更有指導意義。

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營養支持的途徑和時機

隨著對危重病人腸黏膜屏障功能的研究逐漸深入，關於腸內營養（enteral nutrition，EN）作用的研究也越來越多。與腸外營養（parenteral nutrition，PN）相比，EN降低了感染性併發症發生率，且有降低病死率的趨勢。目前認為，早期EN（24～48 h）是對具有腸道功能危重病人推薦的首選營養方式，因為早期EN在降低危重病人病死率、感染髮生率、縮短入住ICU 時間和總住院時間上更具優勢［11］。《成人危重症病人營養支持治療實施與評價指南》中明確指出，推薦對不能進食的重症病人在24～48 h內開始早期EN，且大部分病人可經胃餵養。

雖然EN的重要性已為人們共識，值得注意的是，在危重病人的創傷應激早期，血流動力學不穩定、內環境紊亂，且胃腸道功能嚴重受損，早期EN往往難以實施，且絕大部分危重病人在入住ICU 的大部分時間內單純應用EN支持難以滿足機體對熱能和蛋白質的需求，而長時間的能量和負氮平衡將會增加併發症發生率和病死率。指南中建議，對於高營養風險病人［NRS2002≥5分，NUTRIC≥5分（不包括IL-6）］或嚴重營養不良病人在進入ICU後，若EN不可用，應儘快啟動PN，並且建議在第一周內使用容許性低能量PN［≤

83.7 kJ/（kg·d）或能量需求估計值的80%］和充足的蛋白質補充［≥1.2 g/（kg·d）］；不論營養風險高低，單獨EN 7～10 d仍不能達到能量和蛋白質目標量的60%以上病人，推薦使用補充性PN。停用PN的指征是EN達到目標能量的60%以上。須注意的是，ESPEN指南提出，對危重病人EN實施2 d後仍未達到目標量時，即應聯合使用PN。2011年發表的關於危重症病人早期或晚期應用PN的對照研究發現，與早期PN相比，較晚補充PN更有利病人的康復，且營養相關併發症發生少、中位ICU 時間和總住院時間縮短［12］。但由於該項研究在設計上存在一些客觀限制和缺陷，影響了結果的客觀性，因此結論受到了不少質疑。隨後有許多設計更嚴謹的臨床研究發現，早期補充PN，特別是滿足機體熱能和蛋白質目標量的補充性PN可明顯降低感染性併發症發生率、縮短住院時間、降低病死率［13-14］。

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藥理營養素的應用

某些營養素具有特殊的藥理作用，在危重病人治療中起著重要作用［15］。谷氨醯胺（glutamine，Gln）是機體中含量最豐富的遊離氨基酸，是小腸黏膜細胞及所有快速增生細胞特別是免疫細胞的能源物質，危重病人的高分解代謝會導致機體Gln的嚴重缺乏。以往的觀點認為，補充Gln對危重症病人的臨床結局有益，但隨著近幾年多個大樣本隨機對照研究的報道，Gln對危重症病人臨床預後的改善作用存在爭議。Heyland等［16］的隨機對照研究結果表明，接受Gln治療的重症病人，其住院病死率和6個月病死率均顯著高於未接受Gln治療的病人。另一項關於Gln的多中心大樣本臨床研究結果發現，靜脈輸注Gln對危重症病人的住院感染率和病死率並無明顯改善［17］。因此，補充Gln對哪一類危重症病人的預後具有相對較好的影響，還需要更加深入的研究。

ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3 PUFA）是近年來關注和研究較多的營養素，其通過改變脂質代謝產物、影響細胞膜的完整性和穩定性，來減少炎性介質的產生和釋放，促進巨噬細胞的吞噬功能，從而改善機體的免疫功能。但由於目前對嚴重肺部疾病病人補充ω-3 PUFA療效的研究，部分結果互相矛盾［18-19］，指南中未做推薦。對嚴重創傷病人和需要EN治療的外科ICU術後病人，建議給予富含精氨酸和ω-3 PUFA的免疫調節配方EN。最終，2016年《成人危重症病人營養支持治療實施與評價指南》中指出，除外科ICU的創傷性顱腦損傷及圍手術期病人，其他重症病人不建議常規使用免疫調節型EN製劑（含精氨酸和其他成分如EPA、DHA、谷氨醯胺、核酸等）。

綜上所述，臨床重症病人存在巨大的異質性，其營養支持複雜而困難，不同病人對營養治療的反應存在差異。雖然2016年新版成人危重症病人營養支持治療供給與評價指南讓臨床醫師對臨床營養的合理應用有了進一步的深入理解，但仍有很多問題亟待解決，未來需要建立更加精準的評價體系，真正做到個體化的營養支持治療，從而真正達到病人受益的目的。

（參考文獻略）

（2017-12-24收稿）

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本文為《中國實用外科雜誌》原創文章。其他媒體、網站、公眾號等如需轉載本文，請聯繫本刊編輯部獲得授權，並在文題下醒目位置註明「原文刊發於《中國實用外科雜誌》，卷（期）：起止頁碼」。謝謝合作！

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