半夏瀉心湯加味治療膽囊切除術後綜合征一例

張某某，男，71歲，退休職工，主訴腹瀉十一年，2016年9月3日初診。

吾觀其人，身材高大，體型中等稍胖，臉呈橢圓，面泛油光，腹胖大，語聲急促。

患者自述2000年因患急性胰腺炎在南昌大學一附院搶救九天治癒，2005年因腹痛劇作亦在南昌大學一附院確診為膽囊結石，行腹腔鏡膽囊切除術，術後開始出現腹脹、腹痛、腹瀉，少則日三五行，多則日十餘行，至今已十餘年矣。在原手術醫院和本市其它醫院多次檢查，確診為「膽囊切除術後綜合征」。其長子原為南昌大學教職工，近年已在美國工作、定居，次子在本市某國企上班，其長子出國前多次介紹南昌大學各附屬醫院中西醫生為其診治，皆乏療效，此次由和他同住一個小區、經我治癒的一位慢性腸炎患者介紹來診。

吾細詢之，患者自述現在每天腹瀉稀便，食油膩之品後腹瀉更甚；左下腹脹痛時作；噯氣頻頻；緊張時更容易發生腹痛腹瀉；自述每次上公交車前必須上廁所，解乾淨大便才敢坐車；對不了解廁所分布的陌生地方，不敢前往，因此十年多來很少出遠門；因顧忌汽車上沒有廁所，自2005年膽囊切除術後未再外出旅遊；吾觀其腹，皮膚較為細膩；按其腹，腹力中等，患者稍感腹脹。觀其舌，中等偏大，苔稍黃膩；脈稍數。患者否認有其它明顯不適。

處方：姜半夏15g，黃連5g，黃芩15g，炮姜5g（掰碎），生甘草15 g，党參20g，大棗20g（剪碎），白芍30g，仙鶴草50g，7劑，機煎，每日一劑，每劑打包三袋，每袋200毫升，每日三餐後一小時各服用一袋。

辨治思路：患者中等偏胖，皮膚細膩，臉大而圓，面泛油光，顧慮重重，半夏人也；噯氣、腹脹、腹瀉頻作，半夏瀉心湯「上嘔中痞下瀉」 三大主症皆具也；語聲急促，黃連證也；緊張則腹痛腹瀉，芍藥甘草湯緩急解痙，痛可止也；合方中諸葯，半夏瀉心湯為主方，對人對病，芍藥甘草湯針對其兼夾之緊張則腹痛腹瀉加重一症；無明顯誘因時，患者仍日瀉三五行，且腹瀉十餘年之久，加之患者年事已高，所以加仙鶴草補虛止瀉，是為增強療效治標之品。

2016/9/20，時隔17天後，患者第二次來看診，自述服初診方葯後腹瀉止，噯氣除，腹脹痛消失，大便正常，遂停葯。因昨日參加宴會，見席上有油燜大蝦，思之自患腹瀉十餘年來不敢食蝦，自覺腹瀉已愈，遂放膽食之。食後腹脹頓作，當晚大便即不成形，微有腹痛，深懼久泄複發，特來複診。

處方：姜半夏15g，厚朴8g，茯苓15g，炮姜5g（掰碎），紫蘇梗15g，黃連5g，黃芩10g，生甘草15g，党參20g，大棗20g（切碎），枳殼15g，白芷10g，仙鶴草30g，7劑，機煎，每日一劑，每劑打包兩袋，每袋200毫升，早晚飯後一小時各服用一袋。此為半夏厚朴湯合半夏瀉心湯加味，仍緊扣其半夏體質，和腹脹腹痛、大便不成形之症。

2016/9/27，三診，患者自述腹脹消失，腹痛亦愈，大便正常，唯余心窩處痞悶不舒，又言及懼怕複發，要求繼續服藥，鞏固療效。吾再按其腹，患者稍感腹脹，轉方為中劑量的小陷胸湯對人對病，考慮其人思慮過度，另合上小劑量的八味解郁湯調理身心；觀其舌苔仍膩，師已故名醫許公岩經驗，又加蒼朮、麻黃推化濕濁；另加葛根增強血流灌注，提高胃腸機能，防止腹瀉再作。患者此次來診還訴，近幾年來因前列腺增生導致夜尿四五行，經過服用前兩診共14天的中藥，夜尿已減為二三次。

2016/10/1,四診，患者自述服完上診7劑葯後，已無任何不適，因天氣轉冷，害怕複發，要求調理身體，鞏固療效。其帶來的近一年內體檢報告顯示，血糖血脂均較正常值稍微偏高，處以黃師八味解郁湯合四味健步湯合三仙湯加減七劑，又告之合理飲食，適量運動，若能做到以上要求，不必靠服用藥物調理來增強體質。

2016/10/15，患者來門診送來錦旗一面，言及十餘年之腹瀉，多方治療無效，僅看診兩次，花費三四百元，即告痊癒，萬分感謝云云。

2017年2月中旬，患者夫人因感冒咳嗽前來求治，我追詢其夫身體情況，答曰近幾個月一切安好，正在海南旅遊，尚未歸來。

2017年初夏，患者夫人帶其次子前來調治高脂血症，我再詢其夫近況，答曰他身體更佳，正在申辦護照和簽證，準備一償夙願，趁暑假赴美國長子家探親。

膽囊切除術後綜合征（post cholecystectomy syndrome，PCS），是指有過膽囊切除病史的患者術後發生的腹痛、消化不良等腹部癥狀的統稱，是由於膽囊切除術後所出現的與膽系病變有關的臨床症候群，也稱膽囊摘除後遺症、再發性膽道綜合征。一般認為膽囊切除後有不到三分之一的病人出現一過性PCS癥狀，可很快消失，但仍有不到10%的PCS病人可因癥狀顯著而需要積極治療。病因和膽囊切除術後胃腸動力學改變引發十二指腸胃反流（胃-幽門-十二指腸協同運動障礙），膽管運動障礙，膽總管狹窄，膽床粘連以及內臟神經失調等有關。現代醫學對PCS的治療有內科對症處理和外科再手術治療等。

一半的PCS患者有 「消化不良」和腹痛的表現，如腹脹、腸鳴、腹瀉，可有噯氣、噁心、嘔吐、燒心、不耐受脂肪等癥狀，常於術後數周內出現，另一半患者於術後數月或數年內出現癥狀。這些癥狀為非特異性的，依潛在的病因不同而癥狀各異，但常包括腹痛，多見於餐後。本例患者於2005年切除膽囊後，出現腹痛腹瀉頻作，噯氣，不耐受脂肪飲食，十餘年不愈，以腹瀉為主要表現，經原手術醫院和其它醫院多次檢查，均診為PCS。

另外需要指出的是，由於膽囊切除術後綜合症不是一個非常確切的診斷名詞，所以自1970年代以後，隨著內窺鏡技術和影像學診斷的普遍開展，膽囊切除術後綜合症的診斷已經逐漸為具體疾病的診斷所代替。

仙鶴草，我臨證時經常選用，若按照漢方醫學藥物分類，該葯為強壯性收澀葯，其補虛止瀉、補虛止汗、補虛止咳、補虛止帶、補虛止血之功效卓著，我在主方中常大劑量加味使用，均可增強療效，明顯縮短療程，且其物美價廉，所以我極愛選用，常用量50-250g，大劑量用時，可減少甚至代替其它相應的貴重藥物的使用，能為患者明顯減輕經濟負擔。而且我發現在主方中加味使用仙鶴草，其並不斂邪、生熱。美中不足的是仙鶴草質地輕薄疏鬆，大量使用時，體積龐大，煎煮比較麻煩。好在經方作為主方劑量並不太大，再用上大劑量的仙鶴草，常見的煎藥機一次仍可代煎五到七劑。

經方，來自遠古，是億萬炎黃子孫成千上萬年來，主要運用天然藥物治療疾病的規律總結，自醫聖張仲景「論廣伊尹湯液」經，為《傷寒雜病論》，近兩千年來繼承研究、使用者代不乏人，是我國傳統醫學防疾治病寶庫里最得心應手的一套武器，它雖沒有華麗的理論，但含有豐富的經驗，而且療效確切，可重複性很強，所以它是科學的，在它樸實無華的外表下蘊藏著先人戰勝疾病的無數奧秘。

「往聖越千年」，雖仲聖大論不可能言及PCS一病，但細察PCS之表現，其一派消化系統功能紊亂之症候群，當屬於《傷寒論》所言之「壞病」，遵仲聖遺教，「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之」。吾輩日常門診，基本上僅靠著望聞問切，短時間內要完成從診察到處方，囿於門診檢驗和檢查條件所限，不可能在開方前得到所需的全部檢驗結果作為處方參考，診療實踐中給予醫生的「時間緊、任務重、標準高、要求嚴，期待大」，吾輩本非才高識妙，豈能探其理致也哉，所以為了保證療效可靠，更需站在前輩巨人的肩上——診療根植於仲聖經方醫學，辨治恪守於黃師經方「方-病-人」思維模式，可望在醫患相對斯須之間，四診有條不紊，見病知源，見微知著；處方絲絲入扣，聚焦體質，緊扣病情。確定主葯主方，自然效追仲聖。

半夏瀉心湯一方，被黃師譽為千古奇方、胃腸病專方，十五年來吾常加減用之於治療消化系統各種常見病，只要有「上嘔下瀉中痞」之表現，療效多令人滿意。需要指出的是，半夏類方，半夏都是作為主葯，為了用藥安全有效，按照黃師經驗，最好用姜半夏，還有，按照目前的藥典規定，半夏超過9克使用，需要加簽，這些細節亦是需要注意的。

行文至此，憶及黃師教誨: 傳統認為半夏瀉心湯之「辛開苦降」，除熱散寒，消痞和中，即為調整消化系統功能紊亂，恢復正常消化和吸收功能，今經半夏瀉心湯加味調治PCS一案，我更加服膺黃師之垂教，更嘆服於黃煌經方「方-病-人」辨治體系之科學合理、簡明高效。

（2018年3月2日任玉璽寫於南昌）

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