腸內營養實施體會

腸內營養(EN)是經胃腸道提供代謝需要的營養物質及其他營養素的營養支持方式。腸內營養的途徑有口服和經導管輸人兩種。我們胸外科收治病人中以經導管輸人為多。包括鼻胃管、鼻十二指腸管，鼻空腸管，和胃空腸造瘺管。隨著近年來對胃腸道結構和功能研究的深入和醫學系統評價的影響，逐步認識到胃腸道不單純是消化吸收器官。同時是重要的免疫器官。腸內營養在外科臨床營養支持的作用越來越明顯，認為只要腸道有功能，腸內營養就優於腸外營養，現將臨床工作中腸內營養實施體會介紹如下：

一、腸內營養優於腸外營養

腸內營養的優點除營養素直接經腸吸收，利用更符合生理，方便、費用低，腸內營養更有助於維持腸粘膜結構和屏障功能完整性。已為更多的臨床醫師所採納。研究發現急性重症胰腺炎早期腸內營養可以防止或逆轉腸粘膜防禦屏障的損害。腸外營養會使胃液、腸液、膽汁等重要營養因子分泌減少，而這些是維持胃腸功能完整及抗菌防禦機制所必需的。

腸內營養可增加內臟血流，從而增加腸粘膜和肝臟的灌注，抑制腸道通透性增高，促進IGA分泌，維持膽汁腸肝循環，改善肝功能。腸內營養中使用谷氨醯胺可保持腸上皮細胞完整性，可促進短鏈脂肪酸生成從而維持大腸完整性，減少大腸細菌移位，維持腸內正常細菌菌群比例。在創傷和腹部大手術的研究中與無營養支持相比，腸內營養者膿毒血症發生率顯著降低。

二、腸內營養實施注意事項

許多患者對腸內營養置管有懼怕心理，尤其是因經鼻插管引起不適，使許多患者難以接受，甚至產生抵觸情緒。首先向患者及家屬解釋腸內營養的目的及其重要性和必要性。同時在應用過程中及時處理出現的各種問題，以增加患者的安全感。

置管前仔細檢查營養管是否通暢，是否存在盲端，特別注意的是食管手術病人營養管與胃管一起置入時一定不要在中間綁紮，以免術中不能將胃管、營養管分離，術後護理人員要確認營養管位置並標識明確，尤其是與靜脈輸液管要分開，標識明確，外露鼻飼管應妥善固定，防止滑脫，扭曲，牽拉等因素而脫落，影響術後腸內營養的進行。臨床上，一般用長5cm，寬2.5cm的膠布，從中間1.25cm處撕開到3cm，用剩餘2cm長膠布固定在患者鼻翼上，用撕開的寬1.25cm，長3cm的2條膠布中的1條從左向右圍繞營養管呈S固定，另一條從右向左交叉固定，再用一條膠布將營養管固定於臉頰。外露鼻飼管的長度要有記錄並班班交接，如有脫出，說即報告醫生，切不可盲目插入，以防止食管瘺，誤吸等併發症

鼻飼時耍注意五個」度」

溫度：腸內營養液輸注溫度一般為38-4O℃，接近於體溫，夏天略低於37℃，臨床上簡便易行的方法是將鼻飼液滴在上臂掌側內側，以不感覺到燙為適宜，室溫較低時，將營養液適當加溫。

濃度：為適合機體代謝的需要，腸內營養製劑的成分均很完整分為粉劑和乳劑，濃度為24％，溶液的滲透壓較低約為320mmol/l適合於胃腸道功能正常者，初用時濃度為12％，以防止傾倒綜合征及高滲性腹瀉。

速度：為使腸道適應，腸內營養液應緩慢勻速地滴人，速度由慢至快，從開始的每小時30ml之後每日遞增20ml／h，最大速度不超過100ml／h，一天總液量約2000ml，避免一交次性大量推注，以免發生腹脹、腹瀉。

角度：腸內營養實施時，為防止胃食管返流，誤吸，吸人性肺炎併發症，要採取合適的體位，一般取半卧位或半坐卧位，將床頭抬高30°-45°角，鼻飼後1-2h不要採取平卧位。

長度：鼻飼管外露部分長度要測量交接，並有記錄，一旦有脫出不可自行插入，否則不能確保營養位置，影響腸內營養的實施。

三、腸內營養實施常見併發症的預防

消化道癥狀：

主要是由於營養液滴速過快，營養液用量和濃度過火，液體溫度偏低或胃腸動力差，個體耐受差異等引起，針對此，可採取減慢滴注速度，減少用量，降低濃度，給予胃腸動力藥物，更換營養製劑等，最好使用腸內營養泵，持續滴人遵守循序漸進的原則，濃度由低到高呈從少到多，違度由慢到快，應在16—24h均勻泵入，輸注過程中密切觀察患者反應。

誤吸與返流：

若輸入營養液速度過快和體位不當，可造成管道脫管或存在胃瀦留，或因呃逆而導致誤吸，輸注時應調節好速度，處於半卧位或半卧位，體位保持滴注後lh，囑患者在鼻飼結束後，不要做彎腰撿物的動作，褲帶不可太緊，鼻飼時護士應經常詢問患者有無腹脹、呃逆等不適癥狀，輸注前檢查外露管道長度及有無胃瀦留，當胃瀦留體積大於150ml時，可推後滴入時間，一旦出現呼吸急促，胸悶或嗆咳，應立即停止腸內營養。

血糖，水，電解質紊亂：

糖尿病患者長期輸注營養液可引起高血糖，停用腸內營養時可逐漸停用或改口進食後再停用腸內營養，以避免低血糖反應，腸內營養期間定期監測電解質，血糖，尿糖，體毛等準確記人出入量。

脫落及堵管的預防：

鼻飼前向患者家屬解釋腸內營養的意義，重要性及實施方法，詳細講解注意事項，妥善固定營養管，對精神異常、煩燥不安等可能自行撥管的患者，應做好預防措施，如上約束帶，輸注時，都應以20ml溫開水沖洗管道，以預防藥物在營養管內凝成塊造成管道堵塞，由鼻飼管注入藥物時，將藥物碾碎呈粉狀，充分溶解，並在注入前後用20ml溫開水沖洗管道。

另外注入營養液時要每隔一段時間如2h用溫水沖洗?下，加熱時，加熱棒位置應更換位置，不可長時間內夾在一個地方，以免營養液乾結，變性而發生堵管。

四、結論

腸內營養支持是術後營養支持的有效途徑，越來越多的應用於臨床，其特點是操作簡單，治療安全，經濟實惠，早期腸內營養有時可導致病人腹瀉、腹脹等不適，但只要加強護理，完全可以預防。總之，腸內營養遵循原則，合理配製，隨時檢測，及時調整，精心護理。

原作者：王雅蓉

作者單位：西山煤電集團職工總醫院胸外科

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