濕熱生痰案例兩則

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近日在門診中看到不少因飲食不節及不潔而致脾胃病的老年患者，他們或是因為貪吃，或是因為缺乏鍛煉，或是長期在外應酬飲食過油過膩所致。愚醫在研究生學習時，曾據劉英鋒教授實際案例為素材，以探討濕熱生痰的機理為題作畢業論文。

痰濕的生成在氣、在血、在火、在濕、在食及其他六淫等，現代生活飲食多肥甘厚味，或誤用滋膩藥物，加上缺乏適當的運動及濕熱氣候特點，內生痰濕、濕熱的來路是有現實基礎的。在此，以劉英鋒教授治療濕熱生痰案例兩則為例，來說明老年人平時飲食原則。

1、氣滯濕郁夾痰----胸悶案

陳某某，男，57歲，2014-6-24初診。主訴：間發胸悶氣短1月。現病史：始於1月前出現胸悶氣短，盜汗，檢查示室性早搏、膽固醇高，西醫治療後盜汗緩解，現症見陣發胸悶氣短，自覺氣息不暢通，活動後減輕，生氣胸悶明顯，右脅不適，但不痛；咽中如有異物慾咳，咳甚則咽癢痛，晨起痰多，痰稠色灰，痰不易咳出；口乾喜冷飲；飯後有胃下垂感，伴胃脹、反酸；大便不成形，喝酸奶則大便成形，矢氣多；小便有泡；納食眠如常。既往胃潰瘍3年。查體：咽壁稍暗，有分泌物。舌質暗紅，苔薄白，中後部稍厚膩。脈稍弦，左脈偏沉。診為胸痹，辨證：氣滯濕郁夾痰夾熱，厥陰少陽陽明為主；氣鬱肝為主，濕郁上焦為主。治以舒氣宣濕，化痰透熱。擬用四逆宣痹參考溫膽湯加減。處方：柴胡10g，炒白芍10g，炙甘草6g，鬱金15g，炙枇杷葉10g，通草6g，射干10g，陳皮10g，法半夏10g，竹茹15g，茯苓15g，太子參15g，炒枳殼10g 。14劑 頭煎20min，復煎40min 一日一劑，一日2次，飯後溫服。

二診訴服上方後，胸悶氣短、右肋下不適情況好轉，咽喉異物感較前減輕，痰較易咳出。舌診：舌質淡紅，苔薄白乾凈。脈診：稍弦，左沉右弱。治法加重宣濕，上方去白芍、竹茹，加茵陳10g、藿香10g，再進14劑。之後以上方加減治療5診後，諸症悉平。

按：張仲景《金匱要略》 提出胸痹病機為「陽微陰弦」，陽微為上焦心肺胸陽不足，陰弦為下焦陰邪反盛，陰邪包括痰飲、水氣等。然而濕亦為陰邪，濕重可濁邪害清，同樣能閉阻胸陽而致胸痹，上焦部的病變亦可牽涉心肺。本例病人發病來源可能為素有胃病3年，反酸、胃脹是濕熱阻滯氣機，有盜汗、膽固醇高之濕熱痰濕的癥狀，胸悶氣緊在活動後減輕是氣機阻滯焦膜，晨起痰多、咽中痰多難咳是痰濕鬱閉於咽喉組織間隙，為咽源性咳嗽，無外感寒熱史，生氣時加重胸悶、矢氣多為氣滯不舒，舌脈可鑒別虛實。平人見此多考慮小陷胸湯之類，劉教授認為病因雖是濕痰同類，但無形濕熱痰郁尤當以疏透，有形之痰當以祛痰化濁，宣痹溫膽湯宣濕透熱除痰，合四逆散行氣解郁，用太子參為考慮其脈偏沉弱，以增益氣之功。

2、肝脾胃濕熱痰----夜間潮熱盜汗案

李某，女，63歲，2014-2-18初診。主訴:陣發性潮熱汗出伴睡眠欠佳2年。現病史:緣於2年前出現夜寐時陣發性潮熱，伴汗出，熱欲掀被；夜晚醒後覺手麻脹感，胸悶，動則易汗出；眼睛乾澀，酸痛；口乾，夜間口苦甚；食寒性食物後胃易脹，反酸水；年輕時喜辛辣之品；睡眠醒後不易入睡；大便次數多，2-3次/日，便不凈感；自訴先前月經基本正常。既往史:高血壓病13年；1年前因發丹毒；糖尿病史半年。望診:形體胖。舌質淡紅稍暗，苔淡黃粗稍厚。脈弦關旺，左脈略彈指。診斷：盜汗，不寐。辨證：肝脾胃濕熱痰，痰熱重在胃，濕熱側重肝脾，痰在氣分為多，濕熱在血分為多。治療化痰清熱除濕。擬用宣痹溫膽湯合茵陳赤小豆湯加減。處方：茯苓15g，連翹10g，赤小豆20g，通草6g，枇杷葉10g，法半夏10g，鬱金15g，陳皮10g，竹茹15g，炒枳殼10g，炙甘草5g，茵陳15g，土茯苓20g，忍冬藤15g，川牛膝15g。7劑 頭煎20min，復煎40min 一日一劑，一日2次，飯後溫服。

二診服上方後，潮熱減輕，汗出減少，睡眠仍差，大便不暢，素來易咽痛；下身怕冷。舌診：舌質淡紅，苔薄黃。脈診：弦關旺，左略彈指。辨證：肝腎陰虛陽亢，脾胃胃濕熱痰。治法：除濕潛陽，化痰清熱。上方去茵陳、赤小豆、連翹，加用制龜板15g，砂仁6g，黃柏6g，7劑。以上方加減用藥30餘劑，諸症較前明顯緩解。

按：盜汗不獨陰虛所致，亦可有陽氣虛、熱盛迫汗外出，然而濕熱亦不在少數，濕雖為陰邪，但濕郁有熱者，出現自汗或盜汗，病機多為中焦脾胃濕熱郁滯，機體氣機升降失常。《傷寒明理論》有：「傷寒盜汗者，非若雜病之虛，是由邪氣在半表半里使然也」，少陽氣機為濕熱所遏，樞轉受阻而盜汗。本例病人已六旬，盜汗多考慮天癸虧虛，然細察，病人形體肥胖，有丹毒病史，汗出伴陣發性潮熱，動則汗出，是為濕熱內蘊，蒸騰營陰，腠理開泄發為盜汗，夜間口苦、胃易脹、年輕食辛辣多皆是脾胃濕熱來源，眼乾澀、難入睡疑為陰血不足之症，查舌暗苔黃粗、左脈略彈指知現證濕熱偏盛，因見其體力、精神尚可，則陰虛為底面，現痰濕熱夾雜凸顯，故當先重點治其卒病，待濕邪去、鬱熱除，再緩圖治其底面陰虛。一診用宣痹溫膽湯合茵陳赤小豆湯化痰清熱除濕，兼顧血分濕熱，二診濕熱漸退後，考慮肝腎陰虛，以圖緩治。

王孟英言「邪熱漫無出路，樞機窒滯，氣機不舒，津液凝結成痰，提表助其升逆，溫補滯其樞機」。「濕者，散之如霧，聚之成痰」，「積水為飲，飲凝為痰」，痰飲水濕的形成與脾氣太過和不及有密切關係，如氣滯鬱熱和氣虛不運皆可生痰。

老年人平日飲食原則：

三高：食物要高新鮮度、高纖維素、高蛋白質。

三不宜：1、飯後不宜劇烈活動。2、飯後不宜洗澡。3、不宜吃刺激性的辛辣食物。

三餐：1、早餐：吃飽，可食用牛奶、雞蛋、豆漿、麵包、饅頭等。 2、午餐要好，應豐富些，主食、葷菜、素菜都應該有。 3、 晚餐：宜少，以清淡為佳，主食可為米粥饅頭，蔬菜為宜。因此，老年人的飲食，應本著以上原則，吃少、吃好、少葷多素、少鹽、少油、為主。

三度：1、硬度：宜軟食為主。2、溫度：忌進食過燙或過冷。3、速度：細嚼慢咽為宜。

五低：1、低鹽：每天2克即可。2、低糖。3、低脂。4、低膽固醇：每天1—2個雞蛋即可。5、低刺激性。

六宜：1、時宜早。2、速宜緩。3、量宜少。4、菜宜全。5、食宜暖。6、飯宜軟。7、宜七分飽。

轉自中醫家APP用戶：中醫曾菲莉醫師

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