醫生請認真書寫我的病歷，因為我也要看，我真的想看懂

前段時間，長春市民許大娘肚子疼，去醫院檢查。一系列檢查後，許大娘被確診為膽囊炎，醫生給她開了葯，讓她回家服用。葯還挺好使，吃了兩盒，許大娘的病就好了。幾天後，許大娘去女兒家帶孩子。旅途勞頓加上生活不適應，肚子疼又患了。許大娘就想再吃點葯，可是卻忘記了藥名。不看病歷不知道，仔細一看嚇一跳，病歷上面的字跡潦草不說，又是漢字又是字母的，還有好幾處連筆，許大娘和女兒兩人，猜了半天也沒看明白，這病歷上寫的是啥。沒辦法，女兒只能帶著許大娘，到當地的醫院再次就診，把病歷拿給當地的醫生看，可醫生也沒看明白寫的是啥。最終，許大娘只能重新檢查，重新開藥。

這是真實的案例，因為病歷看不懂，耽誤病人的時間，浪費病人的錢財，也額外佔用了醫療資源。有人提問：如果病人看不懂醫生書寫的病歷，是否可以將醫生與醫院告上法庭？如果上訴，預期如何？是否有法可依？有個回答很毒：主要還是先報警。報警理由就說醫生字跡潦草不好認，如果警察罵你智障就要求做筆錄，叫督察過來。警察來了以後你就往地上躺，說字跡潦草把你高血壓冠心病看出來了，要求住院搶救，洗胃灌腸胃鏡等都要求來一遍，自己先把錢交上，日後向醫生索賠。過段時間如果還沒人管你，還可以寫舉報信，上訪也是一種辦法。這雖然是無事找事，但卻真有因為病歷看不懂，將醫院告上法庭的事。2014年11月21日，北京朝陽法院通報一個案例，因為病歷上的字太潦草，導致醫患雙方對簿公堂後卻無法判案。

用百度一搜，密密麻麻的，全部都說病厲看不懂。這不但說明病歷寫成天書是普遍現象，更說明大部分病人，都想看懂自己的病歷。但是這一最基本的需求，卻得不到滿足。病歷是我的，它記錄著我的疾病及診斷歷史，我得過哪些病，吃過哪些葯，我需要了解這些，才能在生活方式上，去針對調整改善。如果後來我的病不小心再犯了，後來的醫生也需要看懂病歷，我之前用了哪些葯。哪些葯是有效的，哪些葯是沒效的。

如果病歷看不懂，可能會有幾種情況：一，重複就醫，文章開頭就是例子。二，重複用藥。有些病原先用的藥物沒有效果，病人自己說不清楚藥名，後來的醫生又看不懂病歷，有可能把原來沒有用的藥物重新再開。醫生寫不好病歷，原因之一是自己太忙，但重複就醫和重複用藥，這會讓醫生變得更忙。三，治癒率降低。尤其是一些慢性病，如果病人能夠看懂病歷，他可能會做相關方面的學習。但病歷完全看不懂，病人根本不往這方面考慮，久病成醫的概率在下降。病人自我治療、自我管理，變得不太可能。

醫生怎麼說

太忙。門診部：一個醫生半天時間往往要接診40—60個患者，平均每個患者5分鐘左右。醫生需要在這5分鐘內完成問診、查體、治療、寫病歷，確實沒有時間一筆一划寫字。住院部：醫生每天要寫五六份病歷，每份病歷都有3000字左右，上班寫不完就要加班，今天寫不完就要明天。而且病歷里的內容大多是必不可少的重複內容，老是寫這些相同的詞和句子，寫得多了就簡化了，也就只有自己看得懂了。

病人怎麼想

正常的邏輯是：工作忙就可以胡亂地書寫嗎?如果醫生連寫病歷都缺乏耐心，那問診又怎麼能夠做到心平氣和呢? 猜測的邏輯是：醫生在寫暗語，怕患者自己去買葯。有的醫生不直接寫藥物名稱，而寫廠家給的別名，比如：鹽酸二鉀雙胍緩釋片，有的叫做倍順，有的叫做麥特美，同一種葯，每個廠家的叫法是不一樣的，有的甚至自己取名。好象密碼一樣，本單位認識，其他概不認識，主要是技術保密。極端的邏輯是：醫生故意寫不清楚，怕負醫療責任。不管哪一種想法，多對醫患關係沒有好處。

制度怎麼管

我國衛生部門在2010年制定的《病曆書寫基本規範》要求，明確提到：病曆書寫應規範使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。衛生部門也表示，每年都會不定期檢查督促落實《病曆書寫基本規範》。

醫院怎麼辦

大多數醫院建立了自查機制，通過日常巡查，發現潦草病歷處方將嚴肅處理。如果病歷寫不好，不但要被扣獎金扣分，一些典型的天書病歷還會被公布。

病歷怎麼寫

雖然有相應的制度，但天書病歷的問題仍然沒有解決。要解決這個問題，不是讓醫生端正態度，讓醫院規範稽查制度，就可以辦到的。它不是制度問題，也不是態度問題，而應該是技術問題，是現行的病歷模板有問題。讓病歷變得更細緻，用勾選形式替代書寫形式，讓病歷全電子化，再也不用手寫體，這都是技術上的問題。現在通行的病歷模板，雖然是號稱一省通，但病歷模板太粗陋，醫生寫的病歷，不但病人看不懂，換個醫生也看不懂，還怎麼一省通？近日，國家衛計委已經改組成衛健委，這說明國家將確保人們健康，當做頭等大事來對待，在這樣的背景下，病人提一個要看懂病例的要求，應該是剛剛好吧。

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