內皮角膜移植常見問題角膜移植系列文章
與穿透角膜移植術不同，內皮角膜移植術（Endothelial Keratoplasty）是部分厚度的角膜移植，患者的基質後部、後彈力層和角膜內皮全部或部分在手術中被替換。而與同為部分厚度角膜移植的板層角膜移植術相比，內皮移植術針對的角膜部位有所不同。
內皮角膜移植術適用於當角膜內皮細胞層因Fuchs營養不良、大泡性角膜病、虹膜角膜內皮（ICE）綜合征或其他內皮疾病而停止正常工作的情形，是該情況下恢復視力的首選方法。
歷史
1902年，Eduard Zirm醫生首先進行了全厚度角膜移植，即穿透性角膜移植術（《穿透性角膜移植常見問題【角膜移植系列文章】》）。 此後直到1998年，Gerrit Melles醫生才描述了一種只有部分角膜被移植的手術，即板層角膜移植術（Posterior Lamellar Keratoplasty）。 雖然Melles醫生後來改進了該技術，但是由於它的極端複雜性，導致大多數外科醫生並無法採用。 Mark Terry醫生隨後在2001年通過使用粘彈劑穩定前房等方法改進了該技術，並將其更名為深層板內皮角膜移植術（《板層角膜移植常見問題【角膜移植系列文章】》）。
後來，Melles醫生又發明了剝離後彈力層和內皮並用由後基質、後彈力層和內皮組成的供體按鈕進行移植的手術方法。這種手術在技術上更容易，並且消除了對基質剝離的需要，從而便於形成更平滑的移植床。Francis Price醫生率先公布了該技術的臨床結果，並將其命名為「後彈力層剝離內皮角膜移植術」（DSEK）。 Mark Gorovoy醫生在2006年使用微型角膜刀進行供體剝離，並創造了術語「後彈力層剝離自動化內皮角膜移植術」（DSAEK）。 DSAEK能夠快速恢復視力，減少併發症和穩定的視力結果。然而供體的層狀界面使得DSAEK仍可能限制最佳矯正視力。
2006年，Melles醫生開發了另一種名為「後彈力層內皮角膜移植術」（DMEK）的技術。 DMEK僅涉及供體後彈力層和內皮移植，與DSAEK相比無需移植後基質。 2009年對DMEK的進行了進一步修改，在供體組織的外周留下了基質的邊緣。這種手術方法被命名為「後彈力層自動化內皮角膜移植術」（DMAEK）。2010年時又一種新技術出現，稱為「後彈力層基質成形術」（DMEK-S）。 DMEK-S與DMAEK的區別在於，DMEK-S供體組織是手動製備的，而DMAEK是利用微型角膜刀或飛秒激光進行的。
http://eyewiki.org/Descemet_Membrane_Endothelial_Keratoplasty
原理
關於角膜的五層組織結構，請參考《板層角膜移植常見問題【角膜移植系列文章】》一文。在過去的十多年中，內皮角膜移植術得到了快速的發展，也衍生出了多種手術變化，但是所有的內皮移植術的移植目標都是角膜的後彈力層、內皮或者有時涉及後基質。下圖表述了目前最流行的DSAEK與DMEK兩種內皮移植的原理對比，
圖中，Bowman layer指角膜外彈力層、Epithelium指角膜上皮、Stroma指角膜基質、Endothelium指角膜內皮。而角膜內彈力層Descemet layer位於基質與內皮之間，在圖中並未標出。兩者相比，主要的區別在於DMEK不涉及供體的後基質層，而只將其內彈力層及內皮移植給受體。觀察圖中粉紅色標註的區域及移植的部分，可以看到DSAEK比DMEK的移植部分略厚，多出的部分即為供體的後基質層。
http://www.cornea.org/Learning-Center/Cornea-Transplants/Endothelial-Keratoplasty.aspx
現狀及趨勢
整個內皮角膜移植術從2012年起，替代穿透性角膜移植術成為美國最常用的角膜移植術。 2014年報告了25965例內皮角膜移植，比2005年的1398例和2010年的19159例顯著增加。2014年絕大多數在美國施行的內皮角膜移植是DSAEK，有23100個案例，這與2013年相比下降了1.6％。相比之下，DMEK的數量較少但增長迅速，2014年有2865起DMEK案例，而2013年僅為1522起，同比增長88.2％。 2012-2014年間，美國DMEK案件增加了283％。
整體而言內皮細胞疾病仍然是美國角膜移植術最常見的適應症，佔40.2％。 Fuchs"營養不良是2014年美國角膜成形術最常見的原因（15013例，21.5％），白內障手術後水腫次之（8529例，12.2％），之後是圓錐角膜（6981例，10.1％）和重複移植（6811例，9.8％）。
http://eyewiki.org/Descemet_Membrane_Endothelial_Keratoplasty
常見問題
1. 內皮移植適用於哪些疾病
內皮角膜移植不適用於角膜內皮健康的患者，如基質疤痕或圓錐角膜。其所針對的角膜內皮疾病主要包括：Fuchs"內皮營養不良，後多形性膜營養不良，先天性遺傳性內皮營養不良，大皰性角膜病變，虹膜角膜內皮（ICE）綜合征，失敗的內皮角膜移植術。內皮移植不適用於：基質疤痕、圓錐角膜、張力減退、無晶狀體、無虹膜或大虹膜缺陷、前房型人工晶狀體、既往青光眼手術等。
http://eyewiki.org/Descemet_Membrane_Endothelial_Keratoplasty
2. 內皮移植與其他類型角膜移植的關係
除了原理之外的差別以外，內皮移植跟穿透移植相比主要有著更高的成功率，更久的移植物存活時間、和更好的術後視力改善。如果患者僅內皮發生病變，在可以接受內皮移植的情況下應當優先考慮。穿透性角膜移植後內皮功能衰竭一般不能進行內皮移植，但有研究報道了在有限的4例患者身上獲得了成功。
Anshu, Arundhati, Marianne O. Price, and Francis W. Price Jr. "Descemet membrane endothelial keratoplasty and hybrid techniques for managing failed penetrating grafts." Cornea 32.1 (2013): 1-4.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18642207
3. 內皮移植有什麼風險
移植物的脫落是目前的主要併發症，但是外科醫生臨床經驗的豐富可以很大程度避免該情況發生。在一個樣本為135例病例的研究中，前45例患者中需要二次手術的達到20%，之後該比例降低至4.4％。Price等人的一項361名患者的研究顯示14-15％的再次複發率和1.5-2.8％的醫源性移植失敗率。
其他可能併發症包括：準備或手術過程中對組織的損傷，移植物顛倒，上皮缺損或侵蝕（3.0％），眼內壓升高（比例高達12％），繼發性青光眼約2.8％，移植後褶皺（1.9％），前粘連，低眼壓，瞳孔阻滯，上皮下渾濁和界面色素沉積的風險
Monnereau, Claire, et al. "Multicenter study of descemet membrane endothelial keratoplasty: first case series of 18 surgeons." JAMA ophthalmology 132.10 (2014): 1192-1198.
https://jamanetwork.com/journals/jamaophthalmology/fullarticle/1884251
Feng, Matthew T., et al. "Effect of donor preparation-to-use times on Descemet membrane endothelial keratoplasty outcomes." Cornea 32.8 (2013): 1080-1082.
https://journals.lww.com/corneajrnl/Abstract/2013/08000/Effect_of_Donor_Preparation_to_Use_Times_on.4.aspx
Ang, Marcus, Adam M. Dubis, and Mark R. Wilkins. "Descemet membrane endothelial keratoplasty: intraoperative and postoperative imaging spectral-domain optical coherence tomography." Case reports in ophthalmological medicine 2015 (2015).
https://www.hindawi.com/journals/criopm/2015/506251/abs/
Dapena, Isabel, et al. "Learning curve in Descemet"s membrane endothelial keratoplasty: first series of 135 consecutive cases." Ophthalmology 118.11 (2011): 2147-2154.
http://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(11)00329-0/abstract
4. 內皮移植對視力提高的預期如何
3個月時的視力：63%視力≥0.8，26％≥0.1。6個月時的視力：79-94％≥0.5，22-47％≥0.1。多項研究報道在6-12個月的隨訪中，DMEK引起
術後屈光度3個月後穩定，術後3?6個月無明顯視力變化。
http://eyewiki.org/Descemet_Membrane_Endothelial_Keratoplasty#Outcomes
5. 內皮移植後內皮細胞變化
DMEK後內皮細胞損失的估計差別很大，從3個月時的32-40％到6個月時的36-40％。有研究報道1年時內皮細胞的損失約為19-36％。另一項研究報道DMEK（28隻眼）的5年內皮細胞損失中位數為39％，優於以前有關DSEK（53％）和PKP（70％）類似適應症的報道。
http://eyewiki.org/Descemet_Membrane_Endothelial_Keratoplasty#Outcomes
6. 內皮移植的成功率如何
在大型的多醫學中心實驗報告中，內皮移植物排斥率為1.4-5％，平均為3.7％。 DMEK中的同種異體移植排斥似乎比DSAEK或穿透移植具有更緩慢的發作和免疫反應，並且可以呈現不同的臨床表現。也有研究顯示DMEK後的排斥率為0.7％，相比之下DSAEK為9％、穿透移植為17％。
Monnereau, Claire, et al. "Multicenter study of descemet membrane endothelial keratoplasty: first case series of 18 surgeons." JAMA ophthalmology 132.10 (2014): 1192-1198.
https://jamanetwork.com/journals/jamaophthalmology/fullarticle/1884251
Ang, Marcus, Adam M. Dubis, and Mark R. Wilkins. "Descemet membrane endothelial keratoplasty: intraoperative and postoperative imaging spectral-domain optical coherence tomography." Case reports in ophthalmological medicine 2015 (2015).
https://www.hindawi.com/journals/criopm/2015/506251/abs/
Monnereau, Claire, et al. "Endothelial cell changes as an indicator for upcoming allograft rejection following descemet membrane endothelial keratoplasty." American journal of ophthalmology 158.3 (2014): 485-495.
http://www.jcrsjournal.org/article/S0002-9394(14)00302-X/abstract
Anshu, Arundhati, Marianne O. Price, and Francis W. Price. "Risk of corneal transplant rejection significantly reduced with Descemet"s membrane endothelial keratoplasty." Ophthalmology 119.3 (2012): 536-540.
http://www.jcrsjournal.org/article/S0161-6420(11)00875-X/abstract
7. 內皮移植的使用年限
內皮移植的臨床實踐還少於20年，長期的臨床跟蹤還比較缺乏。但是目前有研究證明5年中內皮移植後的內皮細胞損失要小於穿透移植（參見常見問題5），因此內皮移植物的壽命要大於穿透移植約平均17.9年的使用時間。
Borderie VM, Sandali O, Bullet J, Gaujoux T, Touzeau O, Laroche L. Long-term results of deep anterior lamellar versus penetrating keratoplasty. Ophthalmology. 2012;119(2):249–255.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22054997
http://eyewiki.org/Descemet_Membrane_Endothelial_Keratoplasty#Advantages_of_DMEK_over_DSAEK
http://eyewiki.org/Descemet_Membrane_Endothelial_Keratoplasty#Advantages_of_DSAEK_over_DMEK
8. DSAEK與DMEK相比有什麼優劣
DMEK相比DSAEK的優勢在於更加優良的視覺效果。在多項研究中，患者單眼接受DSAEK而同伴眼接受DMEK，在DMEK眼中報告的視敏度和偏好明顯更好。有報道指出，1年時DMEK組的最佳矯正視力為約0.8，而DSAEK組為0.63。85％的患者表示接受DMEK的眼擁有更好的視力。 DMEK眼1年內皮細胞丟失率為31％，DSAEK眼為34％。然而，一些研究表明超薄DSAEK後1年的最終視覺結果與DMEK相當，儘管該方法給患者帶來了更長的術後恢復時間。如果超薄DSEK技術持續改進，其易用性和可靠性可能會降低DMEK的利用率。DMEK還具有較低的免疫排斥率，並且具有使用比DSAEK（5mm）更小的切口（2.8mm）。
DSAEK在技術上更容易進行，供體準備和移植手術更簡單。DSAEK是一種比DMEK更通用的方法，尤其在某些複雜情況下更受歡迎。與DSEK相比，DMEK有更高的再次滲漏率和原發性移植失敗率。
除EyeWiki以外，下方的文獻給出了更多的比較結果。
John, Thomas. "DSEK, DSAEK & DMEK: How to Choose?." Ophthalmology Management 15.5 (2011): 32-34.
https://www.ophthalmologymanagement.com/issues/2011/may-2011/dsek,-dsaek-dmek-how-to-choose
9. 什麼情況下可以接受內皮移植
就目前的醫學水平來看，如果患者可以接受內皮移植等部分角膜移植手術，無需考慮穿透移植。如《穿透性角膜移植常見問題【角膜移植系列文章】》一文所述，如果角膜的五層組織全部受損，則不得不接受穿透移植。內皮移植等部分角膜移植術如術中失敗，則可轉為進行穿透移植。
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