清熱之後，黃苔還不消退，這是怎麼回事

白苔主表主寒，黃苔主里主熱，苔膩主濕，黃膩苔屬濕熱，似乎早已定論，殊不知人有體質之差異，臨床證象又錯綜複雜，必須四診合參，具體分析，才能知常而達變。

01

如治羅某，女，47歲，1980年10月25日初診。

患者素罹咳喘，刻下氣喘咳嗽甚劇，心胸憋悶不舒，納差便干，舌體胖大，邊有齒痕，舌尖略紅，苔黃膩，脈沉略細，兩關帶滑。

初從肺氣鬱閉，痰熱咳喘而治，予定喘湯化裁。藥用：麻黃、蘇子各9克，杏仁、黃芩、法夏各12克，桑白皮、前胡各15克，全瓜蔞18克，石膏30克，甘草3克。

服上方2劑，苔黃膩如前，它症未減。

余認為患者病久濕熱痰濁膠結不化，再處導痰湯、溫膽湯等方，並加入梔子、佩蘭、竹茹、海浮石、地龍、五味子等清熱祛痰、芳化濕濁、理氣斂肺之品，前後用藥20多劑，治療月余，仍無寸功，黃膩苔仍舊同前。

於是思索久之，本病用苦寒葯不能清其熱，芳香葯不能燥其濕，祛痰斂肺定喘而喘不平，難道這黃膩苔是病之標，其病之本是為素有寒痰宿飲作祟嗎？那何不試之以「溫葯和之」？

遂更方易轍，宗苓桂術甘湯加味以溫陽化飲，順氣祛痰。

處方：制附片（先煎半小時）、雲苓、淫羊藿各15克，白朮、白芥子各12克，桂枝、生薑各9克，炙甘草6克。

上方服1劑，諸症減，原方再進2劑。繼之稍事增減續服3劑，黃膩之苔盡退，諸症霍然。

02

後又治高某，女，64歲，1986年4月12日初診。

患者素有心臟病史，曾服西藥強心利尿劑治療罔效，刻下肢體腫脹，下肢尤甚，按之凹陷沒指，時有心悸心累，自覺心中煩熱，納呆腹脹，倦怠乏力，小便短少。

觀其舌質不紅，苔黃膩而水滑，脈沉而細，往來不暢，觸摸患者皮膚不覺發熱。因患者稍有醫藥知識，診畢，她再三告知醫者說：「我心頭燒熱，不能近溫葯。」

據此脈症，該病辨為濕熱互結、氣機閉阻、三焦水道不通而致水腫。治以清熱利濕、化氣行水、疏通三焦水道以冀消腫。

方用茵陳四苓散合五皮飲加減：茵陳30克，茯苓皮18克，大腹皮、桑白皮、梔子各15克，豬苓、白朮、澤瀉、檳榔各12克，木通10克。

4月15日複診，上方已服完3劑，症未見減，苔黃膩未除。憶及上例診病教訓，這次隨即改從暖脾溫腎、溫陽行水入手，方宗真武湯合實脾飲化裁。

處方：制附片（先煎半小時）24克，乾薑、桂枝各10克，黃芪30克，巴戟天、白朮、草果各12克，白芍18克，雲苓、大腹皮各15克，生薑皮9克，甘草3克，另囑其家屬不要告知患者醫生用何葯。

服上方2劑，患者小便通利，腫勢銳減，心中煩熱已除，苔黃膩改善，為穩固療效，守方迭進4劑，黃膩苔漸退，最後仍宗原法，益以健脾益氣之品調理月余，水腫消退。

03

筆者體會，用藥之得失，全在辨證之詳略，黃苔主熱與否，不可一概而論，若一見黃膩之苔，即施以清熱利濕、化濁解毒，則往往病不能盡治而反生他疾焉！

清熱之品，其性多苦寒，易傷及人身之陽氣，若不知細審而過用苦寒徒傷其陽，則犯「虛虛」之戒，應慎之又慎！

故例一患者苔雖黃膩，又具一派濕熱互結、痰熱喘咳之徵，究其病之根源卻是素有寒痰宿飲作祟。

例二患者苔黃厚膩，但色不老黃枯焦，且苔面津液滿布而水滑，查其病之本又為陽氣虛不能蒸騰水液而停蓄為腫。

針對以上病例，皆本於陽氣虧虛、寒邪內襲而諸症叢生，故治療均採用溫陽散寒除濕之辛溫類藥物姜、桂、附為主，再輔以宣肺化痰、健脾和胃、溫陽益氣行水等藥物而收全功。

以上說明，醫者於臨床，決不能只拘於「苔黃為熱邪熏灼所致，苔色越黃反映熱邪越重」之說，因為黃苔未必盡主熱證。

在治療上，只有掌握法度，靈活多變，才能胸有成竹，臨證不亂。至於「苔黃滑潤而舌淡胖嫩者，屬陽虛而水濕不化」，則前賢已有明訓，醫者臨證應切記之。

04

重慶市中醫研究所副主任醫師馮滌塵評語：

古人的話，有正確和不正確兩種。

以舌苔而論，《冷廬醫話》說：「臨症視舌，最為可憑」，顯然有很大的片面性。

王孟英說：「辨證為醫家第一要務」；張景岳謂：「凡值疑似難明之處，必須用四診之法。」看來，這當中的科學性就要強得多。

舌苔不可不察，但要四診合參，具體分析，才能知常達變。作者根據自己的實踐，提出黃苔主熱，又未必盡主熱，很有新意，可算為圓活貫通。這正是：治病察舌，「當活潑潑地，如盤走珠耳」。

▍版權聲明：

本文摘自《巴蜀中醫文論》，安浚主編，科學技術文獻出版社出版，1991年12月。由大象醫友會校編髮布，尊重知識與勞動，轉載請保留版權聲明。

版權歸創作人所有，我們尊重著作權所有人的合法權益，如涉及版權爭議，請著作權人告知我方刪除，謝謝。

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！