如何正確和明智的使用抗菌藥物？

臨床病例中如何適當和明智的使用抗菌藥物？

專家回答：

獸葯中的抗菌藥物正在受到越來越嚴格的審查，這可以幫助我們更好地使用抗菌藥物，改善病例預後。然而在一些地區，這種審查也限制了動物接觸和使用抗菌素，因此也可能產生不利影響。抗微生物治療的主要目的是促進動物的臨床治癒，然而，抗菌素在動物和人類中的使用和濫用備受爭議，並可導致人及人畜共患傳染病病原體的抗菌素耐藥性，必須考慮限制這些不良作用。

執著於分析獸葯和人葯濫用的相關作用是無用功。作為獸醫，我們可以自己調整獸葯抗菌藥物的使用（但不是人醫中），這是我們應努力的地方。

本文闡述了獸醫在抗菌藥物使用和濫用方面需注意的重點。

收集樣本用於培養

雖然不是所有病例都能採樣送檢（成本和地區的限制），但條件允許時就應該儘可能收集適當的標本用以診斷。獸醫應向寵物主人說明檢測的好處以及經驗性用藥可能無效，以鼓勵寵物主人同意採樣做葯敏試驗。儘管憑經驗選擇抗菌藥物也通常有效，但培養結果可以確保正在進行的治療方法是有效療法，並在治療失敗時可以幫助分析原因。

避免採樣失誤

無效樣本可能比沒有培養樣本更糟。比如在多種微生物的部位（例如鼻腔）採樣和當沒有疾病跡象時採樣（例如從沒有感染徵兆的動物中採集尿樣）會導致抗菌藥物的選擇和使用不正確（例如在非細菌感染時使用抗菌藥物，或是沒有選擇針對病原的抗菌葯）。

實驗室檢測並非萬無一失

實驗室檢測很重要，且實驗室的服務一般都很優質。然而，實驗室檢測並非是完全正確的，有時可能會得到錯誤、迷惑性或者誤導性的結果。應結合動物具體情況對實驗室結果進行評估，並且得到不尋常的檢測結果時應提出質疑。

也已知有些細菌在體外對某些抗菌劑敏感，而在體內反應不佳（例如腸球菌對頭孢菌素易感）。因此，實驗室應該自動報告已產生抗藥性的病原及藥物的組合，或當病原及藥物組合的臨床效果不明確避免報告。確保實驗室的可信度十分重要，可詢問其檢測程序、質量控制和標準指南。臨床醫生對檢測結果感到奇怪時（例如，耐多數其他抗菌藥物的葡萄球菌對甲氧西林敏感），應進行詢問，以確定是否應重複檢測、宣布檢測結果無效或進行進一步檢測。

以動物為準，而非檢測結果

實驗室檢測結果只是輔助診斷的一個工具，而非最終的確診。檢測結果應該在動物疾病和病程進展的背景下判讀。如果動物對經驗性給葯的反應良好，但治療前培養的結果顯示病原對所選藥物具有耐藥性，那麼可以不更換藥物。應該對動物重新評估，但不應僅僅根據培養結果來改變治療方法，這可能會適得其反。

同樣重要的是，要記住並非所有的微生物都必須被殺死。抗菌療法不需要針對每一種病原體，有時從診斷樣本中會分離出多種細菌，難以選擇對細菌均有效的合適藥物或藥物組合。然而，多種細菌混合生長的培養結果並不一定真的是多重感染。因此不應立即選擇複雜的聯合用藥或不良藥物（例如萬古黴素和其他昂貴、有毒、用於治療人類嚴重感染的藥物）來對抗所有的分離株，應先考慮感染部位（即哪些細菌通常是引起此部位疾病，哪些細菌通常是環境污染）、細菌培養結果中的生長水平（低水平更可能源於環境污染）以及細菌的性質。一些細菌是常見的污染物（例如凝固酶陰性葡萄球菌，芽孢桿菌，腸球菌），毒力有限，有時可以忽略，特別是與更常見的致病菌種一起存在時。

不要模式化給葯

常用的治療方法通常適用於常見病例。然而，獸醫有時過於參照以前的經驗來用藥（可能是你工作第一個醫院的用藥方法）。我們需定期評估審視自己用藥的方法和原則，更好適應臨床工作。

思考治療失敗的病理生理學原因

精神失常的定義是一遍又一遍地重複同一個過程，卻期待著不同的結果。這一點也同樣適用於抗菌治療。如果所選抗菌葯應該有療效（根據細菌培養、葯敏實驗和感染部位的指導）但實際無效，且找不到治療失敗的明確原因（例如主人不配合、細菌培養樣本不合格），沒有理由認為另一種抗菌葯就會有效。治療失敗的很大一部分原因是由於未能考慮和鑒別潛在病因，而相繼使用了一系列無效的藥物。

與時俱進

細菌正在不斷進化，所以我們的想法也應不斷進化。幾年前行得通的方法現在可能已經行不通了。曾經合適的治療方法現在可能是不理想的甚至是有害的。雖然個人經驗和他人經驗十分重要，但臨床醫師仍必須保持警惕。治療感染的方法並不是一成不變的，獸醫學也在根據必要情況（例如新出現的耐藥性問題）和時機變化（例如新研發的抗菌葯、新治療方法）而不斷變化。如果我們趕不上細菌的變化，那它們必然會贏。

使用治療指南

臨床指南適用於人類醫學中的很多疾病，也可以提供高質量且實用信息來指導（但不是命令）獸醫決策。儘管獸醫缺乏臨床指南，但近年來也已有包含科學依據和廣泛專家意見的多項指南發表（參見最近的外文臨床獸醫治療指南）。臨床指南雖不能涵蓋所有病例，但有用時應儘可能參考。

最近的外文臨床獸醫治療指南

Antimicrobial Use Guidelines for Treatment of Urinary Tract Disease in Dogs and Cats(Antimicrobial Guidelines Working Group of the International Society forCompanion Animal Infectious Diseases)

Guidelines forthe Diagnosis and Antimicrobial Therapy of Canine Superficial BacterialFolliculitis (Antimicrobial Guidelines Working Group of the InternationalSociety for Companion Animal Infectious Diseases)

Suggested Guidelines for Using Systemic Antimicrobials in Bacterial Skin Infections: Part2, Antimicrobial Choice, Treatment Regimens and Compliance

2010 ACVIM Small Animal Consensus Statement on Leptospirosis: Diagnosis, Epidemiology,Treatment, and Prevention

Bordetellabronchiseptica Infection in Cats. ABCD Guidelines on Prevention and Management

ACVIM Small Animal Consensus Statement on Lyme Disease in Dogs: Diagnosis, Treatment, andPrevention

Mycobacteriosesin Cats: ABCD Guidelines on Prevention and Management

Chlamydophilafelis Infection. ABCD Guidelines on Prevention and Management

記住「以防萬一」不是合理用法

經驗性和預防性使用抗菌藥物通常是必不可少的。但是，只有在細菌感染存在或有發展為細菌感染的風險時才應使用抗菌藥物。「以防萬一」的使用理由是不恰當的，且可能引起抗菌藥物耐藥性、不良反應和不符合相關法律法規的審查。

結論

抗菌藥物是獸醫臨床治療中最重要的治療方法之一，它們治療和預防的作用無法估量，但毫無疑減輕巨大的疾病負擔。但他們也不是萬無一失的，獸醫要確保抗菌藥物的正確使用和避免濫用，這對於有效發揮抗菌藥物的作用至關重要。

J. Scott Weese, DVM, DVSc, DACVIM，Universityof Guelph

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