再談輸血相關感染
談到輸血相關感染，人們首先想到的是肝炎、艾滋病等傳染病。實際上，輸血相關感染包括了輸血傳播的感染和輸血的感染風險兩部分。
輸血傳播的感染
自從19世紀40年代首例輸血相關肝炎報道開始，人們便認識到輸血會導致其攜帶病原體的傳播。19世紀80年代，艾滋病的蔓延給全球帶來恐慌，輸血不再僅僅被認為是一種救命的措施，同時也是致命性的。為此，世界各國積極採取了應對措施，主要包括對獻血人群的規範、對捐獻血液的傳染源篩查和對血液進行加工滅活病原體。
1、規範獻血人群，修訂獻血政策
中國、丹麥、挪威、德國等國家終身禁止男同人群獻血。我國2012年修訂的《獻血者健康檢查要求》指出，易感染經血傳播疾病的高危人群，如有吸毒史、男男性行為和多個性伴侶者等禁止獻血。美國食品和藥物管理局（FDA）在2015年12月修改原禁止男同人群獻血政策為：一年內發生過男男性行為者禁止獻血，這與包括法國、瑞典、愛爾蘭在內的部分歐洲國家獻血政策相同。
2、篩查傳染源
目前我國對捐獻血液進行的傳染源篩查主要包括：HBV、HCV、HIV、HTLV、梅毒等。然而，近期感染、仍處於感染窗口期的患者為篩查帶來了很大的困難。核酸檢測法（NAT）的應用大大提高了病原檢出率，降低了輸血感染率，但仍存在篩查病原不全面以及對新發傳染病原篩查的局限。為此，一些國家採取了回顧計劃（look-back scheme），即對接受了不充分篩查血液的受血者，以及輸血後發現存在被感染可能的受血者和對應的獻血者，進行長時間隨訪、檢測和治療，並在血庫中移除所獻血液及血液成分。
3、對捐獻血液進行加工，滅活病原體
①白細胞去除法，降低寄居在白細胞內的病原體負荷，例如：巨細胞病毒，人類T淋巴細胞病毒，朊病毒（可能）；②溶解-洗滌法，滅活血漿中的包膜病毒；③應用交聯劑、烷化劑法破壞血液成分中的病原核酸；④新型滅活血細胞病原體方法：INTERCEPT 技術：合成能穿透細胞膜和核膜的補骨脂素S-59，在A波紫外線照射下使之與病原體DNA或RNA的嘧啶環結合併破壞；MIRASOL技術：利用核黃素的光敏作用破壞核酸；THERAFLEX UV技術：應用窄帶寬C波紫外線照射促進嘧啶二聚體形成，破壞核酸。
經輸血傳播的主要病原體
理論上，那些存在於獻血者血液且未造成獻血者任何臨床感染癥狀，在血液加工和儲存過程中仍能存活的病原體，將對輸血安全造成威脅。2009年，美國血庫協會（American Association of Blood Banks，AABB）發現了68種潛在血液傳播病原體，其中最重要的三個為：引起變異型克雅病（vCJD）的朊病毒，登革病毒和巴貝西蟲。該列表仍在不斷擴大，至2014年，又新增了6種病原體（包括導致中東呼吸綜合征的冠狀病毒等）。病原滅活仍為重要的應對策略，對受血者持續的監測、風險評估和及時干預也尤為重要。FDA在2010年對新發輸血傳播傳染病威脅進行討論發現，新發傳染病多為動物源性，這可能與人類和野生動物接觸增加，以及野生動物棲息地的變化有關。
目前，有效的應對措施已將常見輸血傳播的病毒感染髮生率降到極低，據一項1997年至2013年的血庫統計數據報道，輸血傳播HCV感染率已由1.67下降至0.01（例/10^6單位），輸血傳播HBV感染率已由0.34下降至0.09（例/10^6單位），輸血傳播HIV感染率已由0.1 下降至0.04（例/10^6單位）。然而，由於臨床上輸血的很大一部分人群為惡性血液病腫瘤患者，他們或存在粒缺，或合併其他機會性感染，在入院期間往往經驗性或治療性使用抗生素，因此輸血傳播的細菌感染往往被掩蓋，或被認為是輸血反應。
輸血傳播的細菌感染
1、輸血傳播細菌感染和死亡風險
根據法國國家血液警戒系統2000-2008年數據，輸血傳播細菌感染髮生率為：2.45例/10^6單位血細胞，24.7例/10^6單位血小板和0.39例/10^6單位紅細胞。其中，輸血小板相關死亡率最高，為5.14例/10^6輸血單位。輸血相關敗血症是第二常見的輸血相關死亡原因，死亡率大約在1例/6*10^6單位。1995年10月至2004年9月，FDA報道的輸血相關敗血症死亡率為13%（85/665），其中大部分（68%，58/85）為G-菌感染。2009至2011年，FDA報道輸血相關年死亡例數分別為44例，40例和39例，其中分別有5例（11%），2例（5%）和4例（13%）被證實為微生物感染，其中2010年和2011年的6例感染病原為巴貝西蟲、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、摩氏摩根菌、肺炎克雷伯菌。
2、輸血傳播細菌感染來源
①獻血者的血液
獻血者有無癥狀性、低水平或一過性菌血症，而血液成分儲存和加工條件又滿足了微生物生長的需要。下面就不同血液成分及其儲存條件和常見感染病原體做一小結。
②環境和皮膚
環境是皮膚污染的主要來源。采血時帶入的皮膚表面病原體，如表皮葡萄球菌，一直被認為是血液污染的來源之一。有研究提示，將采血最初的10-40ml移除，不輸入采血容器（可用做病毒檢測等），可降低95-98%皮膚表面細菌污染率。另一項前瞻性臨床研究表明，移除采血最初的10ml，總體細菌污染率由0.35%下降至0.21%（P=0.05），葡萄球菌污染率由0.14%下降至0.03% （P
③容器/注射用品
丹麥和瑞典曾先後報道了兩例由集血袋污染引起的沙雷氏菌菌血症，隨後丹麥對1515個集血袋進行了回顧性沙雷氏菌污染調查，在11（0.73%）個集血袋中檢測到了沙雷氏菌，對應輸血患者中有3名出現了菌血症，這3名患者的臨床分離株、集血袋中的菌株和植物來源的沙雷氏菌株有相同的核糖體型。
3、干預措施
輸血的感染風險
一方面，同種異體血液具有免疫活性，輸血後可發生各種類型的免疫和超敏反應，都涉及免疫系統結構域的激活；另一方面，同種異體血液也有抑制免疫系統作用。輸血相關免疫調節（transfusion-related immunomodulation，TRIM）作用機制不明，但臨床觀察發現和腫瘤複發和術後感染相關，推測原因可能與異體血液中的白細胞、殘餘的等離子體和其他存儲介質及生物活性物質有關。另一增加輸血相關感染風險的因子是血液中的鐵離子，每300ml全血中約有200mg血紅素鐵，與可溶性鐵不同，血紅素結合鐵可供微生物生長。因此，即使所輸血液本身並不攜帶感染病原體，輸血也可能使機體對其他病原體更加易感，如增加院內感染幾率。有薈萃分析、近期多個觀察性分析和臨床實驗都證實了這一觀點。
一項納入了45篇（272,596例）臨床研究的薈萃分析旨在評估輸注紅細胞的利弊，得到結論紅細胞輸注為院內感染的獨立危險因素（OR 1.8；95%CI 1.5-2.2）。
Kato S等納入了84,000例腰椎手術患者，傾向匹配分析後發現輸血病人更易發生手術部位感染（OR 1.9；95%CI 1.4-2.5）或尿路感染（OR 2.5；95%CI 1.5-4.2）。
這與Janssen SJ等人的研究結果一致，他們同樣納入腰椎手術人群（3721例），應用多因素回歸分析得出輸血與術後感染獨立相關（OR 2.6；95%CI 1.7-3.9），與肺部感染無關，同時也未發現輸血量與感染有關。
另外，Friedman R等在關節置換術（髖關節或膝關節成型術）人群中的研究（12,000例）提示輸血患者術後感染率為9.9%，顯著高於未輸血患者的7.9%（P=0.003），且輸血患者更易發生肺部感染（P=0.002），和傷口感染（P=0.046）。在心臟手術人群中，每多輸一個單位的紅細胞可增加術後平均29%的感染風險。
小結
1、輸血相關感染包括輸血傳播的感染和輸血的感染風險兩部分；
2、輸血傳播的感染是同種異體輸血最早發現的輸血風險之一。目前，高效的篩查手段已將人們所熟知的經輸血傳播感染風險降到很低；
3、控制和預防輸血傳播感染的策略集中在：對高危獻血者的篩選，應用多種方法檢測血液中存在的潛在病原體，血液中的病原體滅活；
4、理論上存在的輸血傳播新發感染病原體仍是潛在的威脅，如朊病毒，登革熱病毒，巴貝西蟲和導致中東呼吸綜合征的冠狀病毒等；
5、輸血傳播的細菌感染仍較常見，其中血小板最易被污染，主要污染來源為血液、環境、皮膚和容器/注射用品；
6、醫院感染已經成為同種異體輸血最常見的感染性風險。即使所輸血液本身不攜帶感染病原體，輸血也會使得機體更易獲得新的感染。大量觀察性研究以及輸血相關臨床試驗，明確了輸血和感染風險之間的聯繫；
7、合理、基於循證地使用血製品和應用合理的患者血液管理策略，可降低輸血相關感染風險。
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編輯：江英騤
審閱：艾靜文，張昊澄
專家審閱：袁燕
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