輸液港感染，上肢靜脈要保護，接下去怎麼辦？

不久前，我們病區收住了一位腫瘤患者。該患者因化療需要，在某三甲醫院埋了一個輸液港。由於輸液港局部感染，切口癒合不良，最後不得不取出，而期間兩次化療走的都是外周靜脈留置針途徑。本文將以該患者在靜脈給葯途徑選擇過程中遇到的問題為線索，分享點滴體會。

案例介紹

患者，女性，44 歲。因「右乳癌術後 2 年余，雙側卵巢癌術後 2 月余。」入院。2013 年 12 月，行右甲狀腺、峽部切除術，術後病理：甲狀腺乳頭狀癌。2015 年 10 月，發現右乳癌，予新輔助化療 2 次，11 月行右乳癌改良根治術，術後予放化療、內分泌治療。2017 年 6 月，發現腫瘤複發，予放化療、內分泌治療。2017 年 12 月，發現雙側卵巢癌，行卵巢癌腫瘤減滅術，術後予化療 2 周期。

體格檢查：體溫 37℃，右胸壁可見放療區域色素沉著，右側胸壁、背部皮下可觸及數個大小不等質硬結節。右乳術後缺如，右胸壁可見一弧形手術切口（輸液港置入術後）。

入院診斷：1. 右乳癌改良根治術後多發轉移Ⅳ期 2. 雙側卵巢低分化漿液性腺癌Ⅲc 期 3. 甲狀腺癌術後

問題 1：這樣的輸液港為什麼不能用？

患者 2018-02-11 入院，完善各項檢查後準備化療。化療方案：紫杉醇 240 mg d1+卡鉑 600 mg d1。2018-02-13 評估：輸液港局部紅腫，NRS 評分 1-2 分，自訴陣發性刺痛，有牽拉感。左側頸內靜脈在一周前植入輸液港時曾穿刺過數次，可見數個針眼。

責任護士在評估後不建議經輸液港輸注化療藥物。為此，要向病人做好解釋，讓患者理解和接受不能使用的理由。

理由：切口局部有感染癥狀（有紅腫熱痛，切口有少量分泌物），蝶翼針在扎入過程中有可能引起血流感染。且患者化療以後可能導致白細胞減少，會增加感染的風險。

解決方案：暫停使用，清理創口，局部碘伏消毒，每日更換敷料。選擇其他途徑輸注化療葯。

建議：聯繫手術醫生，評估局部切口。

問題 2：化療給葯，選擇什麼途徑？

植入的輸液港不能用，那化療給葯怎麼辦？

據了解，該患者在患病期間，右上肢留置過 2 根 PICC，頸內靜脈也留置過數次靜脈導管，右側上肢不能靜脈輸液，為此，患者才選擇植入靜脈輸液港。

經綜合評估後，本次化療選擇左上肢前臂外周靜脈留置針途徑給葯。給葯期間加強評估及交接班，防止藥物外滲。

後續追蹤：輸注期間，患者感到穿刺點局部偶有刺痛，NRS 評分 1 分，局部予水膠體透明貼外敷。化療結束後，患者要求拔除前臂留置針，改走下肢靜脈途徑輸注餘下的輔助用藥。經評估，局部無紅腫現象。為減少患者的心理壓力（化療經外周靜脈刺激大，損傷靜脈）， 予拔除前臂留置針，改走下肢靜脈輸注。

問題 3：植入的輸液港，是去是留？

2018-03-06，化療時間又到，患者再次入院。經了解，患者上次出院後曾去找過手術醫生，並在該家醫院維護過輸液港（沖管、換藥）。

評估發現，輸液港局部皮膚仍有紅腫，切口有少許淡黃色滲液，隱約可見皮膚下呈灰色的輸液港港體。根據切口情況，筆者不建議使用輸液港，並建議聯繫手術醫生。

後續追蹤：經手術醫生評估，該輸液港可能需要摘除，局部先予碘伏消毒處理後再決定去留。經處理，局部切口未見明顯好轉，且該側胸壁為乳腺癌術後、放療後，輸液港港體又剛好處在切口之下，於 2018-03-14 患者在另一家三甲醫院摘除了該輸液港，並在左側胸壁重新置入輸液港，手術經過順利。

問題 4：水膠體敷料預防靜脈炎，該怎麼用？

輸液港不能用，第二次化療（2018-03-06）又只能走外周留置針途徑。為此，筆者讓責任護士在穿刺當時就使用水膠體敷料來預防靜脈炎。

使用方法：取 10 cm*10 cm 大小的水膠體透明貼一個，用剪刀對半剪開，將其中的一半水膠體敷料覆蓋於血管走行方向，沿靜脈走向用手掌輕輕按壓敷料，使其與皮膚充分接觸，利用掌溫使其粘貼牢固，一般情況下可以保持 5d～7d，如果潮濕、污染及時更換。

後續評估：當天輸液結束，拔除該留置針，保留水膠體透明貼固定於局部。至次日 15:30，患者自行去除水膠體透明貼。

知識鏈接：文獻報道，水膠體敷料可以有效減少化療藥物對輸注血管的損傷，保護局部組織，具有操作簡便、不易污染衣物、使用安全、無不良反應、易掌握和觀察等優點。水膠體敷料的主要成分是羧甲基纖維素鈉，密閉的半透膜在皮膚表面形成低氧張力，刺激釋放巨噬細胞及白細胞介素，促進局部血液循環，促進炎症物質的吸收和代謝，減輕局部組織水腫，從而顯著減輕疼痛，提高病人滿意度。

問題 5：下肢靜脈，可以輸液嗎？

後續兩天（2018-03-07 至 2018-03-08）的輔助用藥，患者要求繼續走下肢靜脈途徑給葯。後在右下肢足背靜脈留置了 2 天的留置針。

《靜脈治療護理技術操作規範》應用指南指出：成年人不宜選擇下肢靜脈進行輸液。

其原因是：下肢靜脈瓣多，血液迴流緩慢，在下肢靜脈輸注藥物時，藥物在血管內停留時間相對較長，造成血管內膜損傷，易發生藥物外滲、局部組織損傷、靜脈血栓形成等併發症，因此建議成人避免選擇下肢靜脈進行穿刺。

那麼，下肢靜脈可不可以輸液呢？

回到案例，由於該患者的情況特殊，為了保護健側上肢的外周靜脈，對於患者提出的要求，筆者認為，但特殊情況下根據靜脈條件及所用藥物，必要時也可以考慮選擇。

體會：在臨床上遇到的病例可能會比較複雜，臨床護士需要通過查找文獻等方法去了解最新的靜脈治療新進展，為患者找到最合理的解決方案。與患者和家屬進行有效的溝通，以取得患者和家屬的理解也很重要。

致謝：在本案例的護理過程中，有幸得到了寧波市李惠利醫院茹晚霞老師和金華市中醫院俞紅青老師的指導和幫助，在此對她們表示感謝！

參考文獻

1. 秦艷梅，付喜秀. 水膠體敷料在腫瘤病人中的應用研究進展. 全科護理，2017，15（20）.

2. 《靜脈治療護理技術操作規範》應用指南.

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