中國是否會走向全民免費醫療？

全民免費醫療是Universal Health Coverage（字面直譯：全面醫療覆蓋）的不嚴格意譯。確切地說，全民免費醫療有兩個特徵：一，醫療的費用是免費的或者完全可以承擔，即任何收入的人（哪怕是無業者）都可以看得起病，例如英格蘭的門診病人需要承擔每張處方8.6英鎊的處方費（弱勢群體可免），但醫療服務和藥品本身免費，因此英國的醫療系統可以歸屬於免費範疇；二、醫療的質量要高且醫療費用由醫保基金剛性兌付，換句話說，不存在大量高質量藥品或醫療服務需要自付的情況。因此，本文中的「 全民免費醫療」，嚴格來說應該叫可負擔、全面覆蓋、高質量的醫療體系。

在探討中國是否會走向全民免費醫療之前，先說說全民免費醫療的經濟特徵和政治意義。

全民免費醫療的經濟特徵

全民免費醫療最大的特徵是省錢。也許有人會好奇：不是總說免費導致浪費嗎？踐行全民免費醫療的國家在過去幾十年里發展出一套衛生經濟學工具來控制醫療費用的浪費，例如疾病預防和收付費方式改革。

在全民免費醫療的系統下，政府或者醫保基金的持有者會有非常充分的動機去推廣預防。原因很簡單：未來居民生病了，醫保基金要花更多的錢在治療上，所以預防就變成了一種投資。公共衛生上有計算醫療干預投入產出比的方法，在此就不詳述了，但總體而言，疫苗幾乎是最有性價比的預防方式之一。所以每當秋季來臨，在全民免費醫療的國家，醫生就開始追著居民打疫苗。另外，公共醫學教育也是工作重點。英國的國民健康服務系統有專門的網頁用淺顯易懂的語言為公眾介紹各種疾病知識。再以流感為例，什麼是流感、怎麼預防、怎麼治療、需要如何尋找醫療服務，寫得清楚明白，沒有任何理解門檻（鏈接，以流感為例：https://www.nhs.uk/conditions/flu/）。此外，醫保基金也在各種支持措施上投入頗多，例如英國醫療系統提供免費的「照護者課程」，慢性病患者的家屬可以接受特定的照護培訓。慢性病患者得到合理的家庭照護，就會少複發，從而減少醫療開支。

收付費方式改革則更有意思了，這是一系列完全利用人性制定的政策。前文提到處方費就是個很好的收費改革的例子。因為醫療服務和藥物都不收費，會有閑人沒事就想找醫生開點葯。可當每份處方都要收一份固定費用時，這些閑人就會改變主意了。同時，8.6鎊的處方費又不會阻止那些真正需要醫療服務的人去尋求醫療服務。付費服務的改革大部分是針對於醫生或醫療機構的。診斷組相關付費法(Diagnosis Related Groups，DRGs)規定了一系列疾病情形（包含疾病種類，併發症，年齡等諸多因素），並且一次性支付給醫院一筆錢，治得好，病人早出院，剩下的錢歸醫療機構，治得不好，病人在醫院住院時間長了，醫院自己貼錢治好為止。這樣醫院就有動力去改善治療方法，引入新技術，提高醫療質量，甚至推廣預防。醫療技術好的機構也能得到經濟學上的回報。

因此，全民免費醫療往往是省錢的。歐洲地區許多國家採取全民免費醫療系統，在患者花多少醫保付多少（醫療費用剛性兌付）的前提下，醫療開支僅佔GDP的10%上下。美國是發達國家中的一個特例。美國的醫療保險大部分由私立保險公司提供，因為私立保險公司的保額是有上限的和條件限制的，因此美國不算全民免費醫療國家。美國的醫療開支佔GDP的17%左右，而且做不到醫療費用剛性兌付（因為保險公司有理賠上限和拒保範圍）。因此，全民免費醫療完全可以做到物美價廉。

圖片：美國（紅線）和歐洲發達國家醫療費用佔GDP的百分比，提示管理良好的全民醫療免費系統可以更好地利用醫保資金。

全民免費醫療的政治意義

相較經濟意義，全民免費醫療的政治意義比較隱晦。全民免費醫療誕生於二戰之後，是歐洲對自由資本主義弱點的反思。在市場經濟中，財富會由公眾口袋中往資本家口袋中流動，即相對而言，資本家越來越富，公眾相對而言越來越窮（工薪階層的收入增加是不是永遠趕不上馬雲的財富增加？）。這個趨勢本身沒有問題，但是財富過度集中就會有問題了：資本家往往是企業老闆，公眾沒有錢買老闆們的企業生產出來的產品，老闆也會破產，破產導致經濟危機，經濟危機又導致社會不穩定甚至戰爭。因此「重分配（redistribution）」被歐洲偏左翼政黨應用到新的實踐層面。重分配是指國家將資本家們獲得的部分財富重新分配給公眾，維持消費循環，讓資本家和公都有錢賺也有錢花。許多重分配的措施，都可以歸為社會福利。

怎麼發社會福利也是門學問。如果簡單地發錢，公眾拿到錢很快花掉（而且往往花得不是地方，例如部分澳門民眾領到福利金後就去賭場），這些錢又會快速回到資本家手中，解決不了貧富分化加劇和財富過度集中的問題。同樣，如果發衣服，也許有人不需要這些衣服，也許會有人把衣服賣了再買酒喝，這一買一賣，財富一樣會快速轉移到少數人手中。因此，社會福利最好是實用但是難以轉移的。實用好理解，每個人都用得到，而難以轉移怎麼理解呢？

全民免費醫療就是一種典型的難以轉移的福利。大家都有免費的看病權。工薪階層沒法變賣這種權利給資本家，資本家也不希望收購這種權利，因為資本家也不需要看比工薪階層更多的病。這種難以轉移的特性，使福利能夠避免像其它資產一樣被集中在少數人手中，從而真正發揮保障個人生活和穩定社會的作用。

中國是否會走向全民免費醫療？

個人意見是，也許在短期內不會，但確是長期的發展方向和需求。中國進行市場經濟改革不過三十多年，但是大量財富新貴的誕生和各種經濟指數都顯示中國的貧富差距正在迅速擴大。這毫不奇怪，市場經濟的本質就是這樣。市場經濟的活力也正是來源於差異帶來的競爭和勢能。然而，長期看來，不加干預的市場經濟一定會走向貧富差距過大的結果，反而扼殺市場經濟的健康和活力。正如古代中國土地兼并對經濟的破壞，資本的過度集中在當代危害更甚。全民免費醫療是一種減緩貧富差距分化和維持經濟發展的重分配方法，穩定社會的效果已經在眾多國家中收到驗證，未來很有可能也會被運用到中國，只是可能需要一段比較長的時間去協調利益相關方。

此外，目前國際經濟已經發展到一個瓶頸，出口和投資對中國經濟的貢獻正在動搖。一旦釋放內需消費成為當務之急，在大型資產價格不能隨意波動的前提下，全民免費醫療未必不會被提上日程，以穩定社會、減輕公眾經濟負擔和釋放消費能力。換種問法，在「鐵公基」投資拉動經濟增長的模式正在被反思的背景下，投資醫療服務是否能更有效地刺激經濟？至於全民免費醫療在中國的實現途徑和實現程度，或許會有相當大的不確定性。中國具有影響力的保險公司多為國有或國有控股。在全民免費醫療實現之前，這些保險公司都將是最大的受益方，然而國有控股企業又需承擔社會責任，為政府的決策出錢出力。在以10年為單位的長期時間維度上，國有保險公司的獨特地位、任務和利益將會如何影響全民免費醫療的實現，民營和外資保險公司又將如何參與醫保大格局，讓我們拭目以待。

碳14是個人公眾號，聊些關於未來的小事，歡迎關注。作者專業背景為醫療規劃和衛生財政，現在英國政府部門就職，從事醫療投資和貿易工作。文章為個人觀點，篇幅所限，觀點敘述從簡，或有疏漏，歡迎探討。】

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