CT/MR影像診斷基礎-消化系統

最新 03-28

五、腹部

（一）胃腸道

1、胃腸道異常CT表現

（1）消化道管壁增厚：一般認為食管壁超過5mm，胃壁超過10mm，小腸壁超過5mm為管壁增厚。大腸壁超過5mm為可疑壁增厚，超過10mm可確定異常。

（2）管腔的擴張和狹窄：小腸大於3cm，結腸大於5cm為擴張。管壁疾病引起管腔細小為管腔狹窄，甚至可完全阻塞，常有近段管腔擴張。

（3）腫塊：不同疾病可顯示腔內腫塊或腔內腔外腫塊。良性的常呈半橢圓形偏心性，表面光滑；惡性的多見不規則狀，向外浸潤並形成腔內外腫塊，有時還可見表面有不規則潰瘍及周圍浸潤。

（4）周圍脂肪層改變及鄰近臟器浸潤：周圍脂肪層存在與否是判斷腫瘤有無向漿膜浸潤和是否與周圍臟器粘連的重要指征。消化道惡性腫瘤侵犯鄰近組織及臟器時，CT可顯示異常徵象。

（5）淋巴結轉移：CT可顯示消化道惡性腫瘤淋巴結轉移現象。因腫瘤部位不同可表現不同部位淋巴結轉移徵象。一般認為淋巴結直徑超過15mm者有診斷意義。

（6）遠隔臟器轉移：CT可顯示消化道惡性腫瘤遠隔臟器轉移徵象。

2、胃腸道常見疾病

（1）胃癌：是我國最常見的惡性腫瘤之一。可發生在胃的任何部位，以胃竇、小彎、賁門區常見。癌組織起源於胃黏膜，由黏膜下淋巴網向四周蔓延，侵犯胃壁及鄰近器官。晚期可侵入腹腔播散，亦可產生相應淋巴結的轉移和腹水。

CT表現：胃內大小不等的軟組織腫塊影固定於胃壁，常見徵象為胃壁增厚且柔韌度消失而呈僵直硬化的改變，可呈凹凸不平或結節狀。CT還能夠顯示胃癌組織向腔外累及和浸潤的程度，及有無突破漿膜，與鄰近臟器的關係，有無直接浸潤肝左葉或胰腺，判斷有無局部胃腔外淋巴結腫大及肝臟轉移等。CT檢查的主要價值在於腫瘤的分期、治療計劃的制定及評估治療效果與複查隨訪。

（2）結腸、直腸癌：分布以直腸與乙狀結腸多見，佔70%左右。腺癌多見，其次為黏液癌、膠樣癌、乳頭狀腺癌、類癌、腺鱗癌等。依其大體病理分型：增生型、浸潤型和潰瘍型。

這個我們現在不會考了，但是它可以在考題里提示比如，鋇灌腸見「

蘋果核征」

CT表現：腸壁增厚，向腸管內突出的腫塊影；腫塊密度不均勻，邊緣不規則；腸腔狹窄、阻塞。CT檢查的優勢在於：發現結直腸內較小而隱蔽的病灶；癌腫與其周圍組織的關係，局部有無腫大淋巴結轉移，其他臟器有無浸潤破壞或轉移；對結直腸癌進行分期。應用螺旋CT模擬結直腸鏡技術（如下圖）可觀察結腸癌完全性梗阻時阻塞近段腸腔內的情況。

（二）肝膽胰脾

1、肝膽胰脾的常見CT表現

（1）肝臟：肝臟的異常CT表現主要包括大小、形態、邊緣和密度異常、佔位性病變和肝血的改變。

（2）膽道：CT對膽道梗阻性病變作明確定位，可以跟蹤擴張的膽管直至膽管狹窄、阻塞的部位。

（3）胰腺：CT上可敏感顯示胰腺外形、大小、密度、邊緣及周圍異常的改變，正常時CT平掃主胰管不顯示，擴張的胰管在CT上表現為胰腺中央條狀低密度影。

（4）脾：脾大小及密度的異常在CT上可以顯示清晰。

2、肝膽胰脾常見疾病

（1）肝細胞癌：肝細胞癌通常亦稱為原發性肝癌或肝癌，病理學分三型：巨塊型；結節型；瀰漫型。

我們職稱教材上只分了前三型，

考試以我們職稱教材為準

肝細胞癌易侵犯門靜脈和肝靜脈而引起血管內癌栓或肝內外血性轉移；侵犯膽道引起阻塞性黃疸；淋巴轉移可引起肝門及腹主動脈或腔靜脈旁等處淋巴結增大；晚期可發生肺、骨骼、腎上腺和腎等遠處轉移。

CT表現：巨塊型和結節型平掃表現為單發或多發、圓形或類圓形腫塊，呈膨脹性生長，邊緣有假包膜則腫塊邊緣清晰光滑；瀰漫型者結節分布廣泛，界限不清。腫塊多為低密度，增強掃描動脈期出現明顯的斑片狀、結節狀早期增強；門靜脈期，門脈和肝實質明顯增強，而腫瘤增強密度迅速下降；平衡期，肝實質繼續保持高密度強化，腫瘤增強密度則繼續降低。全部增強過程表現為「快進快出」現象。

（2）肝海綿狀血管瘤：為常見肝良性腫瘤。腫瘤內由擴張的異常血竇組成，內襯單層的血管內皮細胞。血竇間有纖維組織不完全間隔，形成海綿狀結構，偶然腫瘤內血栓形成，出現鈣化。

CT表現：平掃表現為肝實質內境界清晰的圓形或類圓形低密度腫塊，CT值約為30Hu。增強掃描是CT檢查海綿狀血管瘤的關鍵。動脈期可見腫瘤自邊緣開始出現斑狀、結節狀明確強化灶；門靜脈期強化灶互相融合，同時向腫瘤中央擴展；延遲掃描，整個腫瘤均勻增強，高於或等於周圍正常肝實質強化密度。整個對比增強過程表現為「早出晚歸」的特徵。

（3）肝囊腫：臨床上分為單純型肝囊腫和多囊肝：前者包括單發、多發性肝囊腫，後者為常染色體顯性遺傳性病變，常合併多囊腎。

CT表現：平掃顯示肝實質內圓形低密度區，邊緣銳利，境界清楚，囊內密度均勻，CT值為0～20Hu，對比增強檢查後囊內無對比增強。

（4）肝臟轉移瘤：轉移至肝臟的腫瘤常有四條途徑：鄰近器官腫瘤的直接侵犯；經肝門部淋巴性轉移；經門靜脈轉移，常為消化道惡性腫瘤的肝轉移途徑；經肝動脈轉移，肺癌比較常見。

CT表現：平掃可見肝實質內小而多發圓形或類圓形的低密度腫塊，少數也可單發。腫塊密度均勻，對比增強掃描動脈期出現不規則邊緣強化，門靜脈期可出現整個瘤灶均勻或不均勻增強，平衡期對比增強消退。少數腫瘤中央見無增強的低密度，邊緣強化呈高密度，構成所謂「牛眼征」（可參考上文胃癌病例圖中肝轉移表現）。有的腫瘤很小也發生囊變，表現邊緣增強，壁厚薄不一的囊狀瘤灶。

（5）肝膿腫：是肝組織的局限性化膿性炎症。根據致病微生物的不同分為細菌性肝膿腫、阿米巴性肝膿腫、真菌性肝膿腫、結核性肝膿腫等，以細菌性、阿米巴性肝膿腫多見。

CT表現：平掃顯示肝實質圓形或類圓形低密度病灶，中央為膿腔，密度均勻或不均勻，CT值高於水而低於肝。環繞膿腔可見密度低於肝而高於膿腔的環狀影為膿腫壁。急性期膿腫壁外周可出現環狀水腫帶，邊緣模糊。對比增強CT，膿腫壁呈環形明顯強化，膿腫和周圍水腫帶無增強。環形強化的膿腫壁和周圍無強化的低密度水腫帶構成了所謂的「環征」，90%膿腫出現「環征」。

（6）脂肪肝：超過肝正常脂肪（5%）的含量則可導致脂肪肝。常見病因有肥胖、糖尿病、肝硬化、酗酒等。

CT表現：平掃顯示肝的密度降低，呈瀰漫性或局灶性分布；CT值測量低於正常，嚴重者出現負的CT值。如果肝/脾CT值之比＜0.85，則可診斷脂肪肝。

（7）肝硬化：由於肝炎、酗酒等原因導致肝細胞的損害、變性、壞死與再生，纖維增殖，使肝臟變形變硬，也可因膽管阻塞引起膽汁性肝硬化。病理上可分為小結節型（相當於門靜脈性肝硬化），再生結節大小＜1cm；大結節型（相當於坏死後性肝硬化），再生結節大小為1～3cm；混合型，多為壞死後性肝硬化，大小結節共同存在。

CT表現：早期肝臟可能表現增大，中晚期肝硬化表現為肝各葉大小比例失調，全肝萎縮。肝邊緣凹凸不平；肝瀰漫性或不均勻密度降低；肝裂增寬；常繼發脾大、門靜脈擴張、側支循環形成、腹水。

（8）膽結石症：在膽汁淤積和膽道感染等因素的影響下，膽汁中膽色素、膽固醇、黏液物質和鈣鹽析出、凝集而形成膽結石。發生在膽管內的稱為膽管結石，發生在膽囊內的稱膽囊結石，統稱為膽結石症。根據化學成分不同，膽結石分為膽固醇性、色素性和混合型膽結石。我國的膽結石以膽色素類結石常見。

CT表現：CT檢查，膽結石分為高密度（CT值＞25Hu）、等密度（CT值0～25Hu）、低密度（CT值＜0Hu)三種類型。高密度結石CT平掃容易顯示，表現為單發或多發、圓形、多邊形或泥沙狀的高密度影，等、低密度結石在膽囊造影CT表現為膽囊內的充盈缺損。膽管結石以高密度結石多見。肝內膽管結石呈點狀、結節狀、不規則狀表現，與肝管走向一致，常伴有周圍膽管擴張。膽總管結石時上部膽管擴張。

（9）膽囊炎：分為急性膽囊炎；慢性膽囊炎。急性膽囊炎通常由於膽結石嵌頓和蛔蟲阻塞，引起膽囊管阻塞，膽汁淤滯，膽囊內壓力增高，壓迫膽囊壁血管和淋巴管，膽囊血供障礙導致炎症發生。急性膽囊炎治療不徹底，反覆發作，可導致慢性膽囊炎。

CT表現：急性膽囊炎的主要表現有：膽囊增大，直徑＞5cm；膽囊壁瀰漫性增厚超過3mm；增厚的膽囊壁有明顯增強；膽囊壁周圍常有一環形低密度水腫帶；膽囊周圍可有液體瀦留；膽囊壞死、穿孔，膽囊窩可見包含液平面的膿腫。

（10）胰腺炎：分為急性和慢性胰腺炎。急性胰腺炎為最常見胰腺疾病，其病因主要由膽系疾病或飲酒所引發。慢性胰腺炎的病因是多方面的，多達半數左右的病人是由急性炎症反覆發作而成。

CT表現：急性胰腺炎表現為胰腺體積瀰漫性增大；密度正常或輕度下降；胰腺輪廓模糊；滲出明顯者合併胰周積液；增強掃描，壞死區密度減低；可合併假性囊腫。慢性胰腺炎典型表現為胰腺腺體萎縮，胰管擴張，約34%病例同時有假性囊腫存在。

（11）胰腺癌：胰腺癌多發源於胰管上皮細胞，少數起源於腺泡上皮。胰腺癌可局部直接侵犯或通過血行、淋巴轉移。胰腺癌發生在胰頭部最多，胰體癌其次，胰尾癌更次之。

CT表現：胰腺局部增大、腫塊形成，胰頭癌常可見到胰頭部增大而胰體尾部萎縮的表現；胰管擴張，膽總管擴張，胰管和膽總管都受累的所謂「雙管征」是診斷胰頭癌較可靠的徵象；腫瘤侵犯胰腺周圍血管；腫瘤侵犯周圍臟器；腫瘤遠處轉移。（拓展：胃腸鋇餐造影可顯示反「3」字征）