糖尿病患者的高血壓管理

最新 03-28

ASCVD包括為急性冠脈綜合征、心肌梗死（MI）、心絞痛、冠狀動脈或其他動脈重建、腦卒中、短暫性腦缺血發作或動脈粥樣硬化起源的外周動脈疾病，是糖尿病患者致殘和致死的主要原因，是糖尿病直接和間接花費的主要原因1。與2型糖尿病共存的常見病症（如高血壓和血脂異常）是ASCVD明確的危險因素。糖尿病合併高血壓較為常見。糖尿病和高血壓的並存顯著增加了發生大血管併發症，如CHD（冠心病）、PAD（周圍動脈疾病）、卒中、以及HF（心力衰竭）等的風險，同時微血管疾病發生的風險也可能增加，如腎病或視網膜病變等。

糖尿病患者血壓管理的重要性

高血壓是糖尿病的常見伴發疾病之一，流行狀況與糖尿病類型、年齡、是否肥胖以及人種等因素有關，發病率國內外報道不一：國外糖尿病患者中高血壓的患病率約為80％1。我國門診就診的2型糖尿病患者中約30%伴有高血壓2；ATTNED研究顯示，在心內科，32.6%的高血壓患者合併有糖尿病；CCMR（中國心臟代謝登記）研究的亞組3B研究（3B分別指血糖、血壓、血脂）結果顯示糖尿病患者將近60%的患者合併高血壓，且血壓達標率不高，僅31.7%達到＜130/80 mmHg的目標血壓2。

糖尿病與高血壓的並存增加了各種心血管風險，反之，控制血壓可以顯著降低糖尿病患者併發症發生和發展的風險。ADVANCE BP研究結果顯示進行降壓藥物干預的可以有效降低糖尿病患者ASCVD事件以及微血管併發症的發生3，因此如何良好的進行高血壓合併糖尿病患者的血壓管理，提高血壓治療達標率，改善患者預後，至關重要。

糖尿病患者伴高血壓的血壓控制目標

對於糖尿病患者的目標血壓值循證醫學證據比較有限，目前尚缺乏大型的RCT結果可以證明：SBP

一項納入16項臨床試驗旨在研究當糖尿病或糖耐量受損患者血壓達到140/90 mmHg時，繼續降壓是否有益的Meta分析，結果顯示，對於糖尿病患者來說，當血壓降到140/90 mmHg以下時，進一步降低血壓雖可以減少腦卒中事件的發生率，但並不能減少總的ASCVD事件。ACCORD BP研究表明，在糖尿病合併高血壓患者中，收縮壓4。高血壓最佳治療研究（HOT研究）是一項18790名高血壓患者參加的用於探索不同舒張壓目標值降壓療效的研究，其中1501名糖尿病患者的亞組結果提示強化降低舒張壓5。

儘管ACCORD BP研究中強化血壓控制並不能減少總的ASCVD事件，且嚴重不良事件（包括低血壓、高血鉀等）明顯增加（3.3% vs1.3%，p 7。

糖尿病患者伴高血壓的降壓藥物選擇

糖尿病患者降壓治療的獲益主要與血壓控制本身有關；由於糖尿病患者易存在夜間血壓升高，可在24 h動態血壓評估的基礎上指導及調整藥物使用；在降壓藥物選擇時應綜合考慮降壓療效、心腦腎的保護作用、安全性和依從性以及對代謝的影響等因素。必要時可考慮睡前服藥。優選長效製劑有效平穩控制24 h血壓（包括夜間血壓與晨峰血壓），以減少血壓晝夜波動，預防心腦血管病事件發生6。

常用的降壓藥物（即ACE抑製劑，ARBs，CCBs和利尿劑）都可以作為糖尿病患者合併高血壓的藥物選擇；對糖尿病患者蛋白尿的一級預防隨機對照試驗的薈萃分析表明，使用ACEI或ARBs可顯著減少中度至嚴重增加的蛋白尿；因此存在蛋白尿或微量蛋白尿時，推薦使用RAS抑製劑治療糖尿病患者的高血壓7。

糖尿病患者的血壓控制難度高於非糖尿病患者，大多數患者需要使用聯合治療。聯合用藥推薦以ACEI或ARB為基礎的降壓藥物治療方案；ADA糖尿病伴高血壓的最新立場聲明認為，糖尿病伴有尿蛋白肌酐比≥300mg/g或肌酐30-299mg/g的高血壓患者，最大劑量使用ACEI或ARB來使血壓達標時一線治療方案，使用ACEI、ARB或利尿劑期間，應檢測血清肌酐或估計腎小球濾過率以及血清鉀離子水平7。