子宮內膜異位症與不孕的關係

古往今來，對於大多數女性而言，有了孩子才算是一個完整的「家」。然而，子宮內膜異位症，卻成了很多女性懷孕路上的「攔路虎」,究竟內異症造成不孕的概率有多高？怎樣評估內異症對該患者不孕的影響？合理的處理是什麼？

子宮內膜異位症(EMs)，是指具有生長功能的子宮內膜組織出現在子宮腔以外的其他部位．是一種以盆腔疼痛和不孕為特點的持續性病變，是育齡婦女最常見的疾病之一，其發生、發展與女性生育能力息息相關，與不孕症之間的聯繫已被多項研究證實。

但是，關於兩者之間是否存在直接的因果關係尚存爭議，目前的臨床數據顯示，大約 25%~50%的不孕患者被證實有不同程度的 EMs，同樣，大約 30%~50%的 EMs育齡期婦女有不孕的表現，不論在已生育或是不孕症女性人群，其發病率都是比較高的。

圖：子宮內膜異位症的發生部位

子宮內膜異位症的病因和發病機制自今仍未完全闡明，仍以月經血逆流導致內膜異位種植學說為主導理論，其導致不孕的原因，同樣是傾向於多種機制、多種因素共同參與的結果。

Ems導致不孕的機制假說

盆腔微環境和解剖結構的改變

由於異位病灶在盆腔內的廣泛播散種植，使卵巢、輸卵管周圍粘連，改變了正常的盆腔結構；異位於卵巢內的病灶破壞了卵巢的皮質和實質，影響排卵；輸卵管因嚴重的異位病灶粘連而影響拾卵、精子和受精卵運輸；目前腹腔鏡手術也證實大部分（>95%） EMs 患者的輸卵管雖然通暢，但是其功能受到了不同程度的損傷，主要是在重度的EMs。這個因素目前被多數學者認同。

神經、內分泌系統的改變

有文獻提示，部分 EMs 患者合併高泌乳素血症、黃素化未破裂卵泡綜合征、黃體功能不足、前列腺素類激素、神經內啡肽水平升高，等神經內分泌功能紊亂表現，直接或間接影響了下丘腦-垂體-卵巢軸的內分泌功能，進而影響卵泡成熟、排卵，干擾受精、著床、黃體功能而導致不孕。

卵巢功能下降

有分析結果顯示，子宮內膜異位囊腫患者出現血清抗苗勒管激素（AMH）水平及竇卵泡計數（AFC）下降等卵巢功能減退趨勢，且異位囊腫卵巢較正常卵巢的排卵率顯著降低，從而成為可能導致不孕的因素。

子宮內膜容受性改變

EMs患者的在位內膜中NK細胞（自然殺傷細胞，是一種機體重要的免疫細胞）活性增強，IgG和IgA抗體、淋巴細胞增加，子宮內膜蛻膜化過程改變，這些異常可能影響子宮內膜容受性導致胚胎著床困難。

免疫因素

有研究發現，40% 的 EMs 患者外周血和腹腔液中出現多種高效價的特異性抗體，如抗心磷脂抗體、抗子宮內膜抗體等；也有研究發現EMs患者腹腔液中巨噬細胞功能障礙，促使炎症因子、生長因子等釋放，免疫功能受損，這種自身免疫應答的異常可誘發自身免疫亢進、及腹腔液性質的改變，影響精子活動，並能阻礙精卵結合。

EMs合併不孕的客觀評估

但是不是所有不孕症患者的EMs表現，都可認定是不孕的唯一病因呢？這就需要醫生們對患者的情況做一個全面而客觀的評估，而不是把不孕一股腦兒都歸咎於EMs，又不會漏診Ems這個罪魁禍首，而造成不當的診斷和治療。

既然育齡期Ems患者中有30%～50%發生不孕，而且大多數Ems者的輸卵管是通暢的，所以國內外的指南中都指出，對於Ems合併不孕時，一定要同時檢查其它的不孕病因。

如果輕型的I～II期EMs合併不孕者，如果沒有發現其它不孕因素，生育指數正常，應該給予足夠的期待試孕時間，通常為腹腔手術後的6～12個月；即使是手術證實為Ⅲ～Ⅳ的重度Ems，雖然推薦進行試管嬰兒助孕，但仍然有一定的自然妊娠的機會，應該得到專業的諮詢。

綜上所述，子宮內膜異位症是一種至今發病原因不明的複雜性疾病，其引起不孕症的概率異質性很高，其對不孕的影響是多種機制、多種因素造成。當然， 「一切反動派都是紙老虎」，EMs合併不孕的患者在經過對不孕病因、生育能力、病變嚴重程度、以及手術造成的醫源性結局，進行綜合評估後，是可以通過期待、藥物、手術及輔助生育等方法，直奔主題，幫助患者儘快懷孕來控制Ems的進展，因此，得到專業醫師的諮詢和處理，才能更快迎來「好孕」。

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