發現肺部磨玻璃樣結節怎麼辦，會不會是肺癌？

結節進行性增大一年余？真的要注意了！

作者丨任斗

來源丨醫學界腫瘤頻道

肺部結節一直是大家關注的熱點話題，好好地體個檢，檢出顆地雷，就算可能是啞的，也總難免人心惶惶，要不要趕緊手術，會不會惡化成肺癌？今天界哥就給大家分享一個肺部磨玻璃結節病例，沙場實戰，學到的才是真刀真槍的本領。

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真實病例，碰到該怎麼辦？

簡單介紹下病史：患者為47歲女性，常規體檢發現右上肺結節，當時服用了消炎抗生素，但是消退不明顯。一年後患者再次體檢，此時結節明顯變大變實。

下面這張圖是患者初次發現結節時的CT圖：

整整一年，右上肺結節進行性增大，如下圖：

很顯然了，從患者的CT片可以看出，右上肺的病灶明顯變大、變實。結合患者為中年女性，不能排除惡性病變的可能。故動員患者予以手術治療，患者接受了醫生建議。手術之後，病理報告見下圖：

患者術後病理報告

果然，結節病理診斷為中分化肺腺癌，這是一起臨床常見的肺磨玻璃樣結節（GGO）病變病例，且比較成功地採取了干預治療手段，還算幸運。那麼問題來了？

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什麼是GGO 病變？

GGO（Ground grass opacity）是磨玻璃樣改變的簡稱。在肺部CT影像上表現為密度輕微增加，增加程度小於實性改變，呈模糊的雲霧狀，並可見其內血管和支氣管紋理。

根據肺部磨玻璃影內部成分均一程度的不同，GGO又可分為單純磨玻璃影(pGGO)及混合型磨玻璃影（mGGO）。GGO病變的鑒別範圍包括感染性病變、腫瘤等多方面。

由於早期腫瘤也可表現為GGO，因此針對GGO病變予以單純手術切除後，可以達到腫瘤長期治癒的效果，5年生存率幾乎100%。而且，如果病理分期為I期的話，還免去了術後輔助治療。因此，在臨床上加強對於GGO病變的隨訪是有重要意義的。

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針對GGO，我們該如何採取隨訪呢？

NCCN指南指出，對於GGO病變首先需結合臨床分析。首先看患者患癌的幾率有多大，中老年人，長期吸煙史，患癌的幾率更高些，更應該足夠重視。

其次結合GGO 病變的影像學特徵，看它符合腫瘤影像的特點有哪些，比較常見的惡性影像學特徵包括：分葉、短毛刺，胸膜凹陷及牽拉征，如果行高分辨CT檢查，可以發現向腫瘤供血的血管。

NCCN最新版指南依據結節的大小及患癌的風險作出了一個如下的流程圖：

NCCN指南關於結節的隨訪流程圖

可以看出，GGO隨訪的頻率是與結節灶的大小、是否具備有患癌的高危因素有關。

對於沒有吸煙史、一級親屬患癌史，及石棉暴露的低危患者：

• 結節＜6 mm時，可不必常規隨訪。

• 結節在6-8 mm之間時，建議每6-12個月定期隨訪，病情穩定後延長至每18-24個月一次。

• 結節>8 mm時，每3個月隨訪一次，可考慮PET/CT或活檢。

而對於具有以上高危因素的高危患者：

結節＜6 mm時，即需要每12個月定期隨訪直至病情穩定。結節>6 mm時，隨訪頻率與低危患者一致。

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該患者是否需要術後輔助治療？

從患者的術後病理報告來看，患者術後的病理分期為T1N0M0 IA期。無論是依據NCCN指南還是中國版的肺癌指南，這個病例都是不需要術後輔助治療的。但是，如果我們細看這個報告，我們認為有兩個問題值得探討：

1. 術中淋巴結清掃數目的問題

從這個病理報告可以看出，清掃的支氣管殘端旁淋巴結為0/4,而更高組別的淋巴結如肺門和縱膈淋巴結則未見報告。那麼肺癌的淋巴結清掃到底有什麼要求呢？

中國版的2017版肺癌指南指出，肺癌手術應該做到完全切除，完全切除的標準是：

1. 切緣陰性，包括支氣管，動脈，靜脈，支氣管周圍，腫瘤附近組織；

2. 淋巴結至少清掃6組，其中肺內3組，縱膈3組（必須包括七區）；

3. 切除最高淋巴結陰性；

4. 淋巴結無結外侵犯。

從該患者術後病理報告來看，患者的淋巴結清掃狀況似乎不足，然而，日本也進行過一項選擇性淋巴結清掃對比系統性淋巴結清掃的研究，顯示，對於部分早期患者，開展選擇性縱膈淋巴結清掃可以實現較好的疾病控制率。

我國陳海泉教授也在JTD雜誌發表過類似的綜述，對於早期肺癌，經過術前的充分評估，實行選擇性淋巴結清掃術，對於特定患者，可能也是臨床可行的策略，可以減少手術創傷，縮短住院時間。

2. 該患者術後可以輔助TKI 治療嗎？

2017年吳一龍教授發表在《柳葉刀 腫瘤》上的ADJVANT研究表明，對於術後非小細胞性肺癌合併EGFR突變、淋巴結分期為N1/N2病人，採用TKI術後輔助治療，對比標準的NP方案化療，既取得了18個月的DFS，又讓患者容易接受該治療方案，提高了治療的依從性。同樣，天津腫瘤醫院的王長利教授也開展了類似TKI術後輔助治療的臨床研究（EVAN），結果如出一轍。

但是，必須指出的是，入組的人群都是有化療指針且合併突變的特定人群。該患者從術後病理來看，本身不需要術後輔助治療，就更談不上術後輔助靶向治療的問題。

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該患者術後如何隨訪？

中國臨床腫瘤學會（CSCO）肺癌診療指南隨訪建議

根據CSCO肺癌治療指南，對於I-II期肺癌患者，需在手術後前2年，每6個月隨訪一次，內容包括體格檢查，肺部CT平掃，腹部CT或者B超等，術後3年以上，則每年隨訪一次即可。該患者可以參照上述指南進行隨訪。

目前臨床上GGO病變已是較為常見的事，建議醫生朋友們提高警惕、遵循指南規範，爭取肺癌的早期發現和根治。當然，這例早期肺腺癌的成功根治，也有賴於患者及時體檢進而發現病變，所以，界哥最後還是要呼籲大家，增強體檢意識，有益無害。萬一檢出早期癌症，還能早診早治，以絕後患。

（本文為醫學界腫瘤頻道原創文章，轉載需經授權並標明作者和來源。）

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