學醫體會-關於痔瘡一病的些許體會
作者｜呂龍
來自公眾號：廈門旦昊
關於痔瘡一病的些許體會
尊敬的師父：
您好。痔瘡一病自臨床以來總能遇到，臨時起意整理一番，一為常人解惑，一為說說自己的思考。
痔瘡於臨床上十分常見，有「十男九痔」之說，長期生活不規律者，患痔瘡的概率更高。痔瘡是肛門部位的最常見疾病，任何年齡都可發病，但隨著年齡增長，發病率逐漸增高。是以肛門出血，便時痔核脫出為主要癥狀。痔的誘發因素很多，其中便秘、長期飲酒、進食大量刺激性食物和久坐久立是主要誘因。
關於痔的病因主要有兩種學說。首先是靜脈曲張學說，認為痔是直腸下段黏膜下和肛管皮膚下的靜脈叢淤血、擴張和屈曲所形成的靜脈團。然而目前被人廣為接受的理論是肛墊下移學說，認為痔原本是肛管部位正常的解剖結構，即血管墊，是齒狀線及以上1.5cm的環狀海綿樣組織帶。只有肛墊組織發生異常併合並有癥狀時，才能稱為痔，才需要治療，治療目的是解除癥狀，而非消除痔體。
痔按發生部位的不同分為內痔、外痔、混合痔。在肛管皮膚與直腸黏膜的連接處有一條鋸齒狀的可見的線叫肛管齒狀線。在齒狀線以上的為內痔，是肛墊的支持結構、靜脈叢及動靜脈吻合支發生病理改變或移位，被覆直腸黏膜；在齒狀線以下為外痔，被覆肛管黏膜，可分為結締組織性外痔、靜脈曲張性外痔、血栓性外痔；兼有內痔和外痔的為混合痔，是內痔通過靜脈叢與相應的外痔融合，即上、下靜脈叢的吻合，混合痔脫出肛門外，呈梅花狀時，稱為環形痔，若被括約肌嵌頓，形成嵌頓性痔。
清代《醫宗金鑒》載：「總不外乎醉飽入房，筋脈橫解，精氣脫泄，熱毒乘虛下注，或憂思太過，蘊積熱毒，憤郁之氣，致生風、濕、燥、熱，四氣相合而成。如結腫脹悶成塊者，濕勝也；結腫痛如火燎，二便閉者，大腸、小腸熱盛也，結腫多癢者，風盛也；肛門圍繞，折紋破裂，便結者，火燥也」。眾多醫家強調內治法，按病機分類上大致可分4類，分別為實熱型、虛寒型、濕熱瘀滯型、氣血兩虛型，此為課本標準注釋，病機個人覺得更為複雜。根據現在人的生活及體質來看，目前臨床上多以本虛標實為主，本虛可根據病人整體病症及脈象來判斷，多見氣虛為多，又可見夾血虛、陰虛、陽虛、肝陽異常等，標實多見肛周的燥熱為主。
治療上醫院多以手術為主，若痔瘡為肛墊下移而成，其為本身之物，祛除必然有一些不良愈後。臨床上，手術後容易出現以下後遺症：肛門括約肌不全、肛門狹窄、肛門變形等。祖國醫學以內服外治法並治，旨在扶正祛標，以止血並消除痔核為主。以下是我近期的案例：
案例一：
戴某，女，57歲，初診時坐立難安，因痔瘡脫出4個月，小拇指大小，稍出血，壓迫作痛，痔體觸壓較韌。人覺煩躁，頸背緊，時烘熱汗出。納可。寐安。口中覺熱，不苦。大便質軟成型。小便偏頻數。兩脈滑韌，兩關韌象為主，兩尺弱。舌淡紅，薄黃白苔，面黃黯。169cm/110斤。
①黃芪25 党參18 白朮18 柴胡10 升麻8 黃連10黃芩6 赤芍12 當歸12 生薑4片 大棗3個 生地18地榆炭15 槐米炭15
加水2斤，煎300ml，服2休1 X4
②大黃10 芒硝15 公英15 苦參10 黃柏10 白芷10
煎水坐浴 X5
二診時告知葯後未再出血，但痔核未見縮小，外洗方加金銀花15，內服方改黃芪60，再服。三診時痔核漸縮小，後再診兩次，以上方為主調整加減，痔核消失而愈。
案例二：
初診：梁某，女，34歲，痔瘡病史6年，平素偶見出血，近3日出血量大，色鮮紅，不痛，稍見痔核脫出。平素大便稍粘不暢。帶下稍黃多，餘一般情況可。兩脈滑細略數，左關夾細韌象，兩尺弱。舌淡紅，薄白苔。163cm/102斤。
黃芪30 党參23 白朮18 柴胡8 升麻6 生牡蠣23 炒側柏葉15 地榆炭15 當歸12 生地炭18 乾薑炭12 炒蒲黃12 生薑3片 大棗4個（破）
加水3斤，煎400ml，服2休1 X5
服藥一劑，血即轉少，第二劑後又見反覆，遂囑加槐米15，梔子12再服，二診時訴未再出血，原方調整後再予3劑，服後血止，痔核消而愈。
臨床遇到幾例痔瘡，均為虛證，尤以氣虛常見，氣不攝血，脾不統血，故而使用較多的使用補中益氣湯加減，用補氣止血之法。以上僅個人一些思考，不正不足之處，煩請師父指正。
師案：
痔之形成從中醫理論看，脾氣下陷，升舉無力，確為其發病的一個重要原因，也有肝鬱不升，下陷而引起的。兩種皆可用補中益氣湯加減治療。若肝木下陷化熱引起，熱象極重者，可用小柴胡湯加減治療。
呂龍中醫師
畢業於福建中醫藥大學中醫系，致力於中醫經典及經方研究，崇尚傳統醫學，堅持臨床實踐，治療上脈症合參，針葯並用、整體施治。擅長治療小兒厭食、積食、腹瀉、咳嗽、哮喘、痒疹、常見內科胃炎、胃潰瘍、頸腰椎病、失眠、婦人痛經、月經不調、帶下病等。
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