在小故事中，輕鬆掌握肺炎的診斷與治療的重點和難點

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病歷摘要

患者男性，35歲，推銷員，因發熱，咳嗽，胸痛2天，神志模糊4小時入院。

患者兩天前出差受涼後，出現畏寒、發熱、乏力，體溫波動在38.5-39.5℃之間，咳嗽，咳鐵鏽色痰，量不多，伴右下胸痛，呈尖銳刺痛，咳嗽和深呼吸時加劇，並放射至上腹部和肩部。曾在附近衛生院就診，擬「感冒」予先鋒Ⅳ及退熱劑治療，效果欠佳。4小時前出現噁心，嘔吐，疲倦乏力，懶言，神志朦朧，即由家人送急診入院。起病以來，精神欠佳，食慾缺乏，大便秘結，心悸，多汗，無氣促，無尿頻、尿急、尿痛，無水腫。

既往無肝炎、腎炎、結核、高血壓、糖尿病等病史，無外傷、手術及藥物過敏史。

體檢：T39℃，P110次／分，R 28次／分，BP10.7／6.7kPa(80／50mmHg)，發育正常，營養尚可，嗜睡狀，尚能對答。皮膚粘膜無出血點及黃染，口唇輕度發紺，頸軟，氣管居中，呼吸淺速，右下肺觸覺語顫增強，叩診濁音，呼吸音粗糙，可聞少許濕羅音。HR 110次／分，心律整齊，心界無擴大，各辦膜區未聞及病理性雜音。腹平軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝頸征(—)，腹水征(—)，脊柱四肢無畸形，無下肢水腫，關節無畸形，生理反射存在，無病理性神經反射。

實驗室檢查

血白細胞3.1×109/L，中性0.90，淋巴0.10，紅細胞4.05×1012/L，Hb115g/L。

尿常規(—)，大便常規(—)，血鈉140mmol／L，血鉀4.0mmol／L，血糖4.0mmol／L，血BUN 3.6mmol／L，血肌酐62μmmol／L，TCO226mmol／L。

肝功能正常。

血清心肌酶：AST60U／L，LDH258U／L，CPK280U／L，CPK—MB 30U／L。

心電圖：竇性心動過速。

胸片：右下肺大片滲出性陰影。

討論

實習醫生A：本例特點：年輕男性；受涼後畏寒發熱，體溫達38.5℃以上；呼吸道癥狀及體征：咳嗽，咳鐵鏽色痰，胸痛，右下肺語顫增強，叩診濁音，可聞少許濕羅音；病情進行性加重，出現全身中毒癥狀：神志朦朧，疲倦乏力，懶言；血壓僅為10．7／6．7kPa，HR110次／分；外周血白細胞雖減少，但中性粒細胞高達90％；心電圖示竇性心動過速；胸片：右下肺大片滲出性陰影。

實習醫生B：根據患者的病情特點，有發熱、呼吸道癥狀和體征，胸片示右下肺大片滲出性陰影，血象中性粒細胞高達90％，可考慮是右下肺炎。

教師：按解剖分類，該患者屬於哪種肺炎?此外還應考慮哪些診斷？

實習醫生C：按解剖分類，該患者屬於大葉性肺炎，同時病人中毒癥狀明顯，血壓10．7／6．7kPa(80／50mmHg)，心率加快，該患者是否中毒性肺炎？

教師：這個問題問得好，我同意大家的看法。按解剖分類，肺炎可分為大葉性肺炎、小葉性肺炎和間質性肺炎。從病人的特點來看，咳鐵鏽色痰，右下肺語顫增強，叩診濁音，呼吸音增粗，胸片見右下肺大片滲出陰影，應診斷大葉性肺炎。由於患者中毒癥狀明顯，血壓下降，伴明顯消化道和中樞神經系統等癥狀，因此可以做出中毒性肺炎(重症肺炎並感染性休克)的診斷。另外，實驗室檢查提示患者心肌酶AST、LDH、CPK升高，心率加快，ECG示竇性心動過速，應注意患者合併中毒性心肌炎的可能。

實習醫生D：老師，重症肺炎是怎樣發生的？

教師：重症肺炎即以前常講的「中毒性肺炎」。中毒性肺炎主要由於細菌性肺炎毒血症嚴重，細菌毒素侵犯血管舒縮中樞，引起中毒性末梢循環衰竭而發生。主要臨床特點是肺炎患者在發病24-72小時內，特別是24小時內，血壓突然下降到10．7／6．7kPa(80／50mmHg以下，出現嚴重休克表現，伴有消化道、神經系統等癥狀，而呼吸系統的癥狀和體征反而不太典型。本例患者發病也是在72小時之內，血壓10.7/6.7kPa，有噁心、嘔吐、神志朦朧表現，儘管呼吸系統癥狀體征不典型，也應診斷為中毒性肺炎。對於一個發熱、咳嗽、肺部有陰影的病人，我們該如何考慮？應做哪些相應的檢查以做出準確的診斷呢？

實習醫生E：我們可從臨床上常見的呼吸系統感染性疾病考慮，如其他病原菌引起的肺炎，肺膿腫，乾酪性肺炎等疾病，通過詳細詢問病史，仔細進行體格檢查，胸片檢查，痰細菌培養，抗酸桿菌及脫落細胞學檢查，從中得到啟示。

教師：對於肺炎應認真進行鑒別診斷。尤其病因診斷，對於指導我們治療有極大幫助，從痰的癥狀可以初步給我們一些提示，鐵鏽色痰是肺炎鏈球菌肺炎的特徵性表現；葡萄球菌肺炎多為膿血痰；克雷白桿菌肺炎痰粘稠呈紅磚色膠凍狀，綠膿桿菌感染則痰為黃綠色。我們通過問病史，了解病人痰的性狀，初步知道本次感染最可能是哪種病原菌引起，然後，進一步做痰細胞培養以證實。各種病原菌引起的肺炎，都有自己的特點。如肺炎鏈球菌肺炎多以大葉性肺炎為表現，肺泡炎症沿cohn孔向肺的中央部分擴散蔓及整個肺段或肺葉，易累及胸膜。因此，病人多有胸痛，放射到肩部和腹部，呼吸或咳嗽時加劇，吸收消散後，肺組織結構多無損壞，不留纖維瘢痕。葡萄球菌肺炎、克雷白桿菌肺炎以及其他常見革蘭陰性桿菌肺炎的共同點在於肺實變或病變融合，組織壞死後容易形成單個或多發性肺膿腫，雙側肺下葉多受累，若波及胸膜，則引起膿胸。它們的治療依病原菌不同選用不同的抗生素。軍團菌肺炎，支原體肺炎和真菌肺炎確診最終也需病原學診斷，前兩者肺炎治療首選紅霉素，後者選用抗真菌葯。本例上面所談到的特點，以肺炎鏈球菌肺炎的可能性大，並引起感染性休克，中毒性肺炎、中毒性心肌炎。

那麼為什麼會出現鐵鏽色痰？

實習醫生F：肺炎球菌肺炎紅色肝樣變期，滲到肺泡內的紅細胞破壞後釋放出含鐵黃素，混在痰中出現鐵鏽色痰。

教師：答得好。既然明確診斷，治療刻不容緩，你將如何治療？

實習醫生G：抗感染治療，用青黴素G靜脈點滴。

實習醫生A：抗休克處理，用升壓葯，補液。

教師：抗感染和抗休克治療同樣重要，要同時處理，選用強有效的抗生素，如青黴素G，每日480萬～640萬U，甚至於每日1000萬U(重症者)治療。或2—3種抗生素聯合應用；同時積極補充血容量，補充膠體或低分子右旋糖酐，最好測定中心靜脈壓，靜脈壓

實習醫生B：老師，患者中毒性心肌炎補液量和速度怎樣控制？

教師：對了，這時輸液不宜太快太多，根據中心靜脈壓調整滴速，心肌炎、左心功能不全時，中心靜脈壓會升高>12 cmH2O，我們把滴速調整到不超2ml／min，輸液量以量出為入，即尿量+500ml(包括顯性出汗、發熱失水)，必要時用西地蘭靜脈注射。

通過本例，我們要注意下面幾個問題：

（1）肺炎是呼吸系統的常見病、多見病。由於抗生素的廣泛使用，典型的肺炎已不常見。有時甚至給診斷帶來困難，應予以注意。

（2）重症肺炎、中毒性肺炎常發生在細菌毒力強、嚴重毒血症時，可有高熱，也可有體溫不升；有的肺炎表現典型，而多數肺炎癥狀體征不太典型，這可能導致誤診，延誤治療，應提高警惕；也有重症肺炎導致成人急性呼吸窘迫綜合征的發生，若不及時治療，會危及生命。

文 | 醫谷 二軍大

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