F5000巡禮∣乙型肝炎病毒感染的流行現狀

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2017年，《臨床肝膽病雜誌》共提名F5000論文13篇，在入選「中國精品科技期刊」的3種消化病學類期刊中排名第1位。

乙型肝炎病毒感染的流行現狀

胡曉麗, 趙宏偉, 吳曉岩, 牛俊奇

吉林大學第一醫院肝膽胰內科

臨床肝膽病雜誌,2012,28(6):413-416, 421.

乙型肝炎病毒（HBV）感染是一個重要的公共衛生問題，據世界衛生組織（WHO）公布的數據，全球20億人已感染HBV，其中3.5~4億人為慢性HBV攜帶者。HBV感染可以引起急性和慢性肝臟疾病，包括肝硬化和肝癌。乙型肝炎引起的與HBV相關的肝衰竭、肝硬化、肝癌，每年會導致100萬人死亡。

中國是HBV感染的高發區，2006年進行的HBV感染的血清流行病學調查結果顯示，HBsAg攜帶率為總人口的7.18％。因此，估計有9300萬HBV攜帶者，其中30萬為慢性乙型肝炎患者。

1992年中國衛生部將乙型肝炎疫苗納入兒童計劃免疫管理，並頒布了《全國乙型肝炎疫苗免疫接種實施方案》；2002年經國務院批准將乙型肝炎疫苗納入兒童計劃免疫。2005年，中國政府採取了完全免費為所有新生兒乙型肝炎疫苗接種計劃。2006年衛生部頒布了《2006-2010年全國乙型病毒性肝炎防治規劃》，制定了乙型肝炎防控的具體目標：5歲以下兒童乙型肝炎表面抗原攜帶率降至1%以下；全人群乙型肝炎表面抗原攜帶率降至7%以下。

我國兩次流行病學調查結果的比較

1992~1995年全國病毒性肝炎血清流行病學調查顯示，我國人群HBV感染率為57.6%，攜帶率為9.75%，據此推算全國有6.9億人曾感染過HBV，其中1.2億人長期攜帶HBV，據專家估計，當時全國有患慢性乙型肝炎的患者2000萬人。

為評價1992年我國乙型肝炎疫苗納入兒童計劃免疫管理和2002年乙型肝炎疫苗納入兒童免疫規劃的效果，衛生部在2006年開展了全國人群乙型肝炎等有關疾病血清流行病學調查。本次調查顯示我國成人HBV感染率高達42.40%~80.77%，我國人群HBsAg攜帶率為7.18%，與1992年調查發現的9.75%的HBsAg攜帶率相比，下降26.36%，而且年齡越小，下降幅度越大，5歲以下兒童的攜帶率只有1.0%。已經達到2010年的國家目標：5歲以下兒童的患病率小於1％；且低於2012年世界衛生組織西太平洋區域2％。

在HBsAg陽性的兒童（＜15歲）中，HBeAg陽性的比例較高（＞68％）。「大三陽」隨著年齡增加而下降，年齡40~59歲之間的人下降至15％。 HBsAg陽性的育齡婦女中HBeAg陽性的比例是30.0％，與1992年的調查結果相似。

根據1992年和2006年兩次血清流行病學調查結果估計，1992年以來兒童感染HBV的人數減少了近8000萬人，兒童HBsAg攜帶者減少了1900萬人。乙型肝炎疫苗全程接種率由1992年乙型肝炎疫苗納入免疫規劃管理時的30%提高到2005年出生兒童的93%；乙型肝炎疫苗首針及時接種率由1992年的22%提高到2005年出生兒童的82%，接種率有大幅度提高。

本次調查1～14歲兒童40 129人，其中有乙型肝炎疫苗接種史32 732人，佔81.56%。1～4歲和5～14歲調查人群乙型肝炎疫苗全程接種率為89.39%和50.59%，乙型肝炎疫苗首針及時接種率分別為73.37%和43.91%，乙型肝炎疫苗全程和首針及時接種率城市高於農村，東部高於西部，醫院出生兒童乙型肝炎疫苗首針及時接種率高於在家出生兒童。

2009年我們對吉林省德惠市的居民進行流行病學調查，當地大部分居民的收入在中等收入範圍，性別和年齡分布以及在全省經濟和文化發展處於中等水平。參加流調的人群為3833人，其中HBsAg 、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc的陽性率分別為4.38%、35.66%、1.38%、6.65%、40.88%。當地的HBsAg血清陽性率（4.38％）幾乎是1992年未接種乙型肝炎疫苗前的一半，也低於2006年全國流行病學調查時的HBsAg血清陽性率（7.18％）。

HBV的基因型及其分布

目前已經發現的HBV基因型有8種，即A、B、C、D、E、F、G、H型，近年發現HBV基因型的分布有明顯的地區差異，在我國以B型和C型為主。基因A型主要分布在歐洲西北部，北美和非洲地區，基因型B和C分布在亞洲，而基因型D主要存在於地中海地區，另外，基因型E局限於東非地區，基因型F發現於美國當地人、玻利尼西亞、中美洲和南美洲。基因型G在美國和法國有被報道，而基因型H發現於中美洲。

2005年的一項調查研究表明，在我國最常見的基因型為B（41％）和C（53％），也發現了基因型A和D。C型主要分布在在中國北方，而B基因型在南部省份更為普遍。感染B基因型的患者較C基因型患者年輕，有較低的HBeAg的攜帶率，分別為65％和72％。

HBV的不同基因型可能代表著不同的複製和變異能力，是病毒變異進化的結果，HBV基因型與乙型肝炎的流行病學特點、臨床表現、治療和預後都有一定關係。與基因B型相比，基因C型更易引起重型肝炎。與基因A型相比，感染基因D型的患者更易發生肝癌，肝移植後乙型肝炎的複發風險高，病死率高。另外，A和B型對干擾素的應答效果優於C和D型。基因型可能也影響拉米夫定耐葯突變株的出現，基因型A比基因型D更易發生拉米夫定耐葯。因此，HBV基因分型對於指導治療，提高疫苗接種，控制肝臟疾病等方面具有重要意義。

HBsAg的抗原性較複雜，根據其特異的共同抗原決定簇「a」和至少兩個亞型決定簇「d/y」和「w/r」 分為不同的血清型:ayw1、ayw2、ayw3、ayw4、ayr、adw2、adw4q–、adrq+和adrq–。

我國的一項研究發現，黑龍江省哈爾濱市和廣東省廉江市530份HBsAg陽性血清進行HBV DNA基因擴增，並對擴增產物直接測序,分析HBV血清亞型和基因型，哈爾濱和廉江市HBV血清型以adrq+為主，分別為87.2%和73.5%，其次為adw2，分別為12.0%和25.7%；兩市HBV基因型均以C型為主,分別為87.8%和73.2%，其次為B型，分別為12.2%和26.1%，在廉江市僅有1例D型，1例B、C混合型。

我們對73例吉林省HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者進行了HBV基因分型。吉林省地區慢性活動性乙型肝炎（HBeAg陽性）患者中存在B、C、B+C基因型，以C基因型為主，未發現其他基因型的存在。C基因型佔主要地位，提示C基因型可能與乙型肝炎慢性化有關。

HBsAg陰性的乙型肝炎和隱匿性乙型肝炎

HBV感染是指HBsAg陽性和血清中HBV DNA的持續存在，而隱匿性HBV感染（OBI）是指HBsAg陰性患者的肝組織中持續存在HBV。OBI是指在肝臟組織中的存在HBV DNA（血清中可檢測或檢測不到），患者血清中存在既往感染的血清標誌物（抗- HBc和/或抗- HBs陽性），或者不存在血清標誌物（抗- HBc和/或抗- HBs陰性）。

我國北部地區的一項研究發現，在隱匿性肝炎、HBsAg陰性的肝癌和HBsAg陰性的健康人群中，隱匿性HBV感染的患病率分別為28.3% (45/159)、70.4% (95/135) 和 10.6% (38/359)，在這些人群中抗HBc抗體IgG陽性率分別為100% (45/45)、86.7% (85/98) 和33.3% (14/42)，病毒載量均較低(＜104拷貝/ml)。

Hollinger 等對世界不同地區的HBsAg陰性人群中隱匿性乙型肝炎的患病率做了較好的總結。在北美地區，HBsAg 陰性和抗-HBc陽性 (伴或不伴抗-HBs陽性)的人群中，HBV DNA 的檢出率為0.1%~1.05%。在歐洲的調查研究中發現，HBsAg 陰性和抗-HBc陽性 (伴或不伴抗-HBs陽性)的人群中，HBV DNA 的檢出率為0~1.59% ，而在單純抗-HBc陽性的人群中未檢測到HBV DNA。 在中東和亞洲的研究中表明，HBsAg 陰性和抗-HBc陽性 (伴或不伴抗-HBs陽性)的人群中，HBV DNA 的檢出率1.09%~3%，而單純抗-HBc陽性的人群中HBV DNA 的檢出率為8.1%。

另外，有一項關於造血幹細胞捐獻者的血樣調查報告顯示，124名捐獻者中隱匿性HBV感染者是15.3%。其中有84.2%（16/19）的隱匿性HBV感染者為抗-HBc陽性；其中有73.7%（14/19） 的隱匿性HBV感染者為抗-HBs陽性，有63.8%（67/105）的非隱源性HBV感染者為抗-HBs陽性。

乙肝患者肝衰竭、肝硬化、肝癌的發生率

原發性肝細胞癌（HCC）和肝硬化居中國最常見的10種死亡原因之一,這兩種疾病大多是由HBV引起。每年大約有3%的慢性肝炎患者發展為肝硬化，有5%的乙型肝炎肝硬化患者進入失代償期。在慢性乙型肝炎患者中肝硬化5年累計發生率是12%~15%，肝癌的5年累計發生率是6%~15%，肝衰竭的5年累計發生率為20%~23%。慢性乙型肝炎、代償期肝硬化、失代償期肝硬化的五年病死率分別為0~2％，14％~20％和70％~86％。

2008年的統計結果表明，全世界每年有748 300的新發肝癌病例，其中有將近55%發生在中國，男性發病率是女性的兩倍。肝癌的五年生存率非常低，1996年~2004年期間美國肝癌患者的五年生存率為12%，1995至1999年歐洲肝癌患者的五年生存率為9%，2002年的統計，在發展中國家肝癌患者的五年生存率僅為5%。亞洲（日本除外）、非洲、拉丁美洲和希臘的肝癌病例主要歸因於HBV感染，而其他歐洲國家，北美和日本的這些病例主要是由於HCV感染。總體來說，HBV感染者占肝癌患者的54.4%，其中在發展中國家HBV感染者約佔肝癌患者的58.8％，在發達國家HBV感染約佔肝癌的23.3％。

特殊人群的乙型肝炎流行狀況

兒童

隨著乙型肝炎疫苗接種率的提高，兒童HBV感染率逐年下降，1992年疫苗接種率為30.0%，2005年增加到93.4%，疫苗接種的有效率達到了88.3%。1999年以後出生的兒童HBsAg攜帶率由原來的2.1%降低到1%。2006年的流行病學調查表明，15歲以下兒童的HBsAg攜帶率5.4%。

醫務人員

醫務人員由於職業的特殊性，感染HBV的風險較高，是成年人中的乙型肝炎病毒感染的高危人群。早在上世紀50年代就有醫務人員感染HBV的報道，至今仍然存在感染HBV的職業性危險。美國一項血清流行病學研究認為：醫務人員中HBV感染率比一般人群高3~5倍。同時美國另一項調查研究發現：經常接觸血液、分泌物或被針刺傷的醫務人員，其HBV感染率是其他醫務人員的兩倍。暴露於污染的血液和體液是醫務人員HBV感染的主要途徑。有研究證實，約30%的感染風險是經皮暴露於HBsAg陽性的患者而獲得的。Kosgeroglu等對3家醫院護士進行了調查，其中18.7%為既往或正在被HBV感染。從事臨床工作0~5年的護士HBV感染率為11.2%，而從事臨床工作16~20年的護士的感染率為37.1%；外科護士的感染率為59.4%，提示醫務人員的工齡越長，接觸血液機會越多，感染HBV的危險性越高。

我們對吉林省三家醫院3194名醫務人員的調查結果顯示：HBsAg的陽性率為1.92%，抗-HBs的陽性率為63.18%，單獨抗-HBc陽性率為5.23%，HBsAg、抗-HBs及抗-HBc三項均陰性者為29.84%。本研究中醫務人員HBV感染率為47.33%。HBV感染率最高的是40~49歲年齡組，20~29歲年齡組最低，20歲~50歲組隨著年齡的增長，HBV感染率有增加的趨勢。HBV感染率最高的職業是護士，其次是醫生、醫院其他工作人員。

性工作者

阿富汗一項對520名性工作者的調查研究表明，這些人群中的HIV、HCV、HBV的患病率分別為0.19%，1.92%和 6.54%。土耳其調查了286名志願者，發現性工作者中HBV的攜帶率為4.5%。西班牙的移民性工作者HBV攜帶率為3.5%。委內瑞拉對212名性工作者的調查結果為HBsAg檢出率為3.8%，抗-HBc的檢出率為 13.8%。德國對1096名性工作者的調查表明HBV的自然感染率為11.9%，其中HBsAg檢出率為0.6%。日本的一項研究發現在性工作者中HBsAg和抗-HBs的陽性率分別為0.6%和23.4%, 而對照組中HBsAg和抗-HBs的陽性率分別為0.4%和71.8%。奈及利亞的調查表明，所調查的720名性工作者（平均年齡26.7歲）的HBsAg 攜帶率為17.7%。在印度的北喀拉拉地區性工作者中的HBsAg 攜帶率為3.47 %。我國北京的一項調查研究表明，男同性戀的HBsAg 攜帶率為6.5%。

移民工人

泰國有一項關於1119例來自於柬埔寨、寮國、緬甸移民工人的研究發現，這些人群總體的HBsAg攜帶率為9.4%，不同國家移民工人的感染率分別為10.8%、6.9%、9.7%。其中有224人檢測到HBV DNA，86%為基因C型，11.6%為基因B型。

乙型肝炎合併丙型肝炎或艾滋病

HBV和HCV重疊感染

據報道，在東南亞和地中海地區HBV和HCV的重疊感染比較常見。總的來說，這些地區HBV的攜帶率為10%~20%，大約有2%~10% 的抗-HCV陽性的患者存在著HBV感染。重疊感染的主要人群為靜脈吸毒者（42.5%）、血液透析的患者（3.7%）、接受器官移植者（8%）、HIV攜帶者（66%）、β地中海貧血患者（10%）。

HBV和HIV重疊感染

據估計世界各地的3 600萬艾滋病毒感染者中有近10％的人合併有慢性HBV感染。Tounkara等11 592名獻血者HIV 和HBsAg檢測的結果為 HIV 陽性率為4.5% ，HBsAg陽性率為14.9%. HIV/HBV 重疊感染率為1.13%。2004年Malawi的一項研究發現，在所調查的226 名成人中，81% 的人曾接受過傳統的劃痕接種法, 12%有輸血史， 11% 有黃疸病史。 HIV抗體的檢出率為76.1%，HBsAg檢出率為 17.5% ， HCV 檢出率為4.5%，HIV/HBV 重疊感染率為20.4%， HIV/HCV 重疊感染率為5%。

我國是HBV的感染的高發地區，儘管自2006年以來，實施了乙型肝炎疫苗的接種計劃，感染率逐年下降，但是與發達國家（HBV感染率＜2%）相比，我國的HBV感染率仍然較高，因此提高新生兒的免疫接種率是降低新生人口感染率的關鍵。此外，在加強新生兒乙型肝炎疫苗計劃免疫同時，實施對新生兒以外人群的乙型肝炎疫苗免疫策略，特別應該高度重視高危人群的預防接種，如兒童、醫務工作者、性工作者等，並應深入開展關於HBV感染的健康教育。

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