黃體酮治療尿路結石被叫停：你也這樣用嗎？

不久前，在筆者的某個微信群里發起了這樣一波討論：

腎結石為泌尿系統常見病，好發生於青壯年男性，40%～75% 的患者有不同程度的腰痛。較大結石的移動度很小，患者多表現為腰部酸脹不適，或在活動增加時有隱痛或鈍痛；較小結石則常驟然引發腰腹部刀割樣劇烈疼痛。

在接診腎結石引發腎絞痛患者時，醫生往往會開具解痙葯和止痛藥進行對症處理。解痙葯多為 M 受體阻滯劑（如 654-2、阿托品）、鈣離子拮抗劑（如硝苯地平）、α1 受體拮抗劑（如坦索羅辛）以及黃體酮；止痛藥包括 NSAIDs（如雙氯芬酸鈉、吲哚美辛等）、麻醉性鎮痛葯（如曲馬多、哌替啶等）。其中以 654-2 聯用黃體酮的方案最為常見。

說明書上怎麼說？

我們先來看一下黃體酮的說明書：

圖 1：黃體酮注射液藥品說明書

圖 2 ： 美國食品藥品監督管理局（FDA）黃體酮藥品說明書

不管是國內還是國外，黃體酮注射液的藥品說明書均未提及可用於腎結石引起的腎絞痛治療，因此可以肯定為超說明書用藥。

循證證據可支持？

那麼，是否有權威的循證醫學依據支持黃體酮注射液用於腎絞痛治療呢？

1. UpToDate 藥品信息

圖 3：來源於 UpToDate 藥品信息

UpToDate 上，黃體酮的超說明書用法中僅僅提及：可以降低習慣性流產的風險。

2. PubMed 文獻檢索

於是筆者把目光放在 PubMed 上，使用關鍵字 Progesterone AND "nephrolithiasis OR kidney calculi OR renal colic OR urolithiasis OR kidney stone OR renal stone OR urinary stone" 進行搜索，搜索結果如下：

圖 4：PubMed 檢索結果

僅僅只有 31 條結果，在這僅有的 31 條結果中僅有 5 篇是描述了黃體酮或 17a-羥基黃體酮用於輸尿管結石治療的。我們不妨來看一下這 5 篇文章：

表 1：PubMed 檢索結果

最新指南怎樣建議？

2017 版 EAU《尿石症診療指南》建議：

對於結石引起的腎絞痛應該及時給予止痛對症治療，首選非甾體抗炎葯，根據患者是否存在心血管風險，還可以考慮使用雙氯芬酸鈉、吲哚美辛、布洛芬等（A 級推薦）。阿片類的止痛藥作為次選葯，如氫化嗎啡、噴他佐辛、曲馬多等（C 級推薦）。

儘管在已發表的文獻中仍然存在爭議，但每日給予 α-受體阻滯劑似乎減少了腎絞痛的發生。對於可以採取保守治療的患者（出現感染、頑固性疼痛、腎功能惡化併發症的患者除外），可以使用 α-受體阻滯劑促進排石，特別是遠端直徑＞5 mm 的結石（A 級推薦）。在使用 α-受體阻滯劑促進排石需告知患者保守治療的風險及藥物的副作用，同時需讓患者知道此用法為超說明書用藥（A 級推薦）。

有研究表明，輸尿管結石的患者使用硝苯地平也可促進結石的排泄及減少絞痛的發生。

對於不能保守治療的患者，需及時進行外科治療。

可見 2017 版 EAU《尿石症診療指南》並未提及黃體酮治療尿路結石的用法。

國內研究「欣欣向榮」

於是筆者又把目光轉向國內的資料庫，以中國知網為例：

圖 5：中國知網檢測結果

從文獻的搜索情況來看，國內存在大量使用黃體酮注射液治療腎絞痛的情況，而且據文獻的描述情況來看療效確切，對作用機制也描述的非常清楚。

使用黃體酮治療腎絞痛及尿路結石的作用機制主要有兩個方面：一方面，作用於β受體，使輸尿管平滑肌鬆弛，對抗前列腺素，從而解痙止痛；另一方面，對交感神經活性有抑制作用，減少腎、輸尿管交感傳入纖維的痛覺衝動而發揮鎮痛作用。其具有的雙重作用使其鎮痛強度更大、作用時間更加持久。此外，黃體酮有溶質性利尿作用，使尿量增加、尿流量加大，有利於結石排出。

這樣看來，在治療腎絞痛或輸尿管結石中，黃體酮具有鎮痛和排石的雙重效果，既能防止掩蓋急腹症癥狀，又能避免出現諸如山莨菪鹼的口乾、臉紅及視物模糊，非甾體抗炎葯導致的胃腸道潰瘍以及阿片類止痛藥的成癮性等常見不良反應。

然而，不同類型的循證醫學證據也存在不同的分級。

圖 6：循證醫學證據分類及分級

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