促進兒童心血管健康：2020 年以後的機遇和挑戰

心

心臟病是成人世界裡一個不得不重視的健康問題，但對於兒童來說，心臟病對他們的健康及生活質量的影響則往往得不到足夠的重視。

雖然兒童時期心血管健康因素的正常水平是基於人群的分布來定義的,但高風險水平的定義是基於臨床專家共識,因為缺乏一個從兒童時期心血管危險因素升高逐漸發展到成人心血管終末期的長期數據。在發育成熟過程中會發生一系列的顯著變化,這可能會降低在兒童期和成人期的心血管風險因素因果之間的關聯強度。例如,眾所周知,在青春期我們心血管危險因素的水平是波動的。國際兒童心血管聯盟數據表明,目前兒童時期脂質風險閾值具有低敏感性和特異性,可用於鑒定成人中脂質的分類,使用以人群為基礎的橫斷面研究的統計樣本來定義兒童時期的風險,這可能會導致錯誤的分類。因此,研究從生命的早期到成熟期的縱向數據所跟蹤的心血管健康指標,與成人心血管健康指標之間的相關聯性是建立新的監測工具的基礎。

一

兒童心血管健康的七個健康因素

這七個健康指標的設定這是基於大樣本的兒科統計分析,並且部分數據來自美國國家健康和營養檢驗調查(NHANES)。儘管AHA推崇的七項健康指標的標準仍存在爭議,但是不可否認,這些指標給「健康」下了明確的定義,充分體育鍛煉,不吸煙,遵循健康的飲食和保持正常的膽固醇、血壓和血糖水平。

1

吸煙狀況

「美國心臟協會2020年戰略目標:制定理想心血管健康指標」定義青少年理想的吸煙狀況評價指標為:不吸煙或偶爾吸(累計不足1支煙)。然而現實生活中這項指標的調查卻難以得到真實的數據,因為吸煙調查問卷形式的調查會讓受訪者因父母或他人在場引起隱私泄露的擔心而得到較偏低的吸煙率。即便是無旁人在場的情況下,受訪者也會對目前模稜兩可的「吸煙定義」錯誤理解,其次自我形象維護等因素也是問卷調查吸煙率偏低的原因之一。因此,對於兒童、青少年吸煙行為的評估,更推薦的客觀的實驗室檢查,如:血清中可替寧(一種尼古丁在人體的代謝產物)濃度的測定。在美國,約480萬小於12歲的兒童在家中接觸二手煙,這種評估方法對於兒童二手煙的評估意義重大,如今可替寧濃度測定已成為評價吸煙者和被動吸煙者吸煙量的主要評價指標。但目前二手煙與心血管疾病相關性的課題仍缺乏大樣本研究,「美國心臟協會2020年戰略目標:制定理想心血管健康指標」並沒有將二手煙接觸列入為心血管健康評估的主要指標。近年來,美國青少年使用電子煙的數量急劇上升並引起巨大爭議。反對者認為:電子煙可誘使那些從不吸煙者去吸傳統香煙。但由於缺乏數據來評估它對心血管不利因素,電子煙也沒被「美國心臟協會2020年戰略目標:制定理想心血管健康指標」中列為心血管健康評估的一個主要指標。

2

體質指數(BMI)

美國CDC提供了面向2~20歲兒童區分性別的BMI增長曲線,根據此表,在特點的年齡、性別下,正常體重狀態為:BMI

BMI是通過人體體重和身高兩個數值獲得相對客觀的參數[BMI=體重/身高的平方(kg/m2)]。在公共健康調查和兒童及青少年流行病學研究中,BMI是最實用的評價體重方法,BMI被廣泛用於檢查兒童及青少年的超重及肥胖症。雖然BMI與肥胖症高度相關,但BMI測定容易忽略了人體脂肪之多寡,故它不是測量兒童及青少年體脂肪率的理想方式。因此,要判斷一個人真正的肥胖程度,除了用BMI做參考指標外,另外還必須要檢測體脂肪率,這樣所得出來的結果才會比較客觀。採用雙能X 線骨密度儀(DEXA)全身掃描,測量骨密度(BMD)和身體成分,是另一種測量肥胖症的可行方法,它提供了高度可靠的對瘦肉、肥肉和身體脂肪率的估算。另外,皮膚褶皺厚度和生物電阻抗在學術研究中被廣泛用於估算身體脂肪率。

3

健康飲食

「美國心臟協會2020年戰略目標:制定理想心血管健康指標」對健康食譜建議,基於每天需要2000kcal,有利於心臟健康的飲食模式應當包括:

1.水果、蔬菜:每天4~5份;

2.魚肉2~3.5盎司每周;

3.鈉,≤1500 mg/d;

4.含糖甜飲料,≤450kcal(36 盎司)/w;

5.穀類,≥3頓/d。

理想的健康飲食應滿足上述4~5項。但實際上,美國兒童在健康飲食評價並不樂觀,2007~2008年美國國家健康和營養檢驗調查(NHANES)發現,在美國近91% 的兒童飲食測量分數較低,9% 的兒童得分為中等,小於0.5% 的得分是理想健康飲食。事實上這種標準化食譜建議在現實生活中往往很難實行,因為美國兒童及年輕人外出就餐比例相當大,食品在商業化模式中鈉、糖、固體脂肪和精鍊糖類消費太多,而水果、蔬菜、穀類、奶類和食物纖維消費太少。因此,為了保證健康的飲食,美國飲食指導諮詢委員會強調了政府在對食品的宏觀調控上的重要作用,措施包括保證健康食材的供應,降低健康食材消費價格等。其次,環境因素如文化背景、社會標準的影響也不容忽視,它影響到人們是否攝入多餘的熱量,是否遵循健康的飲食方式。AHA通過健康類電視節目積極推進健康食譜和生活方式,並且滲透到貧困地區。另外社區和學校獲取基金支持積極開設健康飲食餐廳,將健康食譜用於學校食堂,保證有利兒童心臟健康食譜最大化地被採用。

4

體育活動

「美國心臟協會2020年戰略目標:制定理想心血管健康指標」定義理想的體育活動為每日不少於60min的中等-活躍-高強度的有氧體育運動。這個標準是基於「2008美國體育運動指導」建議的。對於體育活動的評估美國NHANES(全民健康和營養調查)推薦使用運動感測器如電子計步器、加速度計作為孩子體育活動的評價。加速度計可提供了兒童及青少年體育運動的客觀指標,但仍存在的一些限制,如無法評估非負重運動(騎自行車、游泳)、無法提示運動形式等,對於小年齡兒童能否標準佩戴也是問題之一。青年風險行為監控系統是另外一個可監測青少年運動指標的方法,它最早用於管理全美國高中生,它提供了學生體育運動的信息,包括參與中等-活躍-高強度體育運動的頻率、肌肉拉伸運動、體育課及課間活動情況。另外SHPPS(學校健康政策與實踐研究)也推薦一個CDC管理的監控系統,提供了小學、中學和高中各種體育運動項目的信息,包括體育課、課間活動、團體活動等。

5

血脂和(或)總膽固醇

2011年美國心肺血液研究所(NHLBI)發布的兒童與青少年心血管健康與風險降低綜合指南指出:所有兒童,無論是否有疾病家族史,均應接受全面的膽固醇水平檢測。9~11歲兒童應接受非高密度脂蛋白膽固醇水平檢測,無需空腹或在空腹狀態下接受血脂水平檢測。「美國心臟協會2020年戰略目標:制定理想心血管健康指標」中針對為6~19歲兒童、青少年,理想的血脂指標為總膽固醇小於170ml/dl。然而這個標準是存在爭議的:在青春期,無論飲食、活動如何,10% ~15% 的孩子的總血膽固醇總會下降,儘管這裡面的機制目前還不清楚。在青春期,不同種族、性別人群的血脂存在差異,白種人男孩中存在更高水平的低密度脂蛋白膽固醇和更水平的高密度脂蛋白膽固醇。相反,儘管黑種人女孩存在更高的肥胖率,但其甘油三酯水平往往更低。TG 血症與低HDL-C 血症與代謝綜合征特別是心血管代謝危險因素密切相關,TG作為危險因素,不可忽略。

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血壓

「美國心臟協會2020年戰略目標:制定理想心血管健康指標」中針對8~19歲青少年的理想血壓水平是在同性別、年齡、身高兒童中血壓值

7

空腹血糖

「美國心臟協會2020年戰略目標:制定理想心血管健康指標」中,理想的標準為:空腹血糖水平小於100mg/dl。這個指標存在以下爭議:空腹血糖測定不是兒科常規體檢項目,因為空腹8h讓很多家長難以接受;指標設定忽略了2型糖尿病患者早期並沒有空腹血糖的異常和肥胖兒童代謝綜合征患者最早出現的是空腹胰島素的異常。2014 年美國糖尿病協會(ADA)糖尿病診療指南中定義了糖耐量受損為空腹血糖100~125mg/dl;糖尿病為空腹血糖≥126mg/dl。這個定義細化了血糖標準,但它也是存在爭議的,因為沒有考慮到不同種族之間血糖差異及青春期胰島素水平生理性增高。

二

如何改善不理想的心血管健康狀態

儘早開始健康的生活方式均有利於所有促進健康的因素,自幼養成良好健康的生活習慣是終極目標。許多孩子健康地出生,卻自幼學習了不健康的生活方式,實屬不幸。隨著孩子的成長,生活這門課程,逐漸給了他們灌輸了「理想心血管健康」的概念。家長等於在孩子身上投資了保險,通過幫助孩子自小堅持「理想心血管健康」的標準生活方式,而不是抱著「以後再看病」的僥倖心理一直等到成年以後出現了健康問題才尋求就醫。這裡面還包含著疾病一級預防的觀念。心血管健康狀態的層次高低決定了在達到理想的途中需要耗費的努力,但是,它的核心原則和做法是基本不變的。

1

健康飲食

Dash (Dietary Approaches to Stop Hypertension)飲食方式的核心是在獲得足夠營養的同時儘可能減少固態脂肪、蔗糖添加劑和非營養素固態食物的攝入。Dash飲食主要是以水果、蔬菜和堅果等植物為主的飲食,此外還包括低脂或脫脂的乳製品、瘦肉、魚、雞肉、全穀類食物和對心血管系統有益的脂類,它足以提供體格生長發育階段的兒童所需的營養。這種飲食方式作為推薦納入了2011年美國心血管健康生活方式和飲食綜合干預指南(CHILD1)中。較以往不同,這份飲食推薦的特點在於提出了提供營養的具體食物,而不是把眼光局限在特定的營養素上。

CHILD1飲食推薦有著循證醫學證據的支持,適用於從出生至18歲的,它的基本理念與美國飲食指南和成人Dash飲食推薦基本一致,它還強調了母乳餵養和推遲添加固態輔食的好處。CHILD1飲食推薦為兒童、成人和家庭生活,提供了營養豐富、能量均衡且對疾病有預防作用的飲食指導。

環境、行為和文化這些社會因素如何增強或減弱人們對飲食指南的依從性,兒童保健工作者在忙碌多變的臨床實踐中如何評價這些因素造成的影響,這些都需要進一步研究,而目前才剛剛起步。

兒童養成健康的飲食方式要從小培養,儘可能提供種類豐富的水果、蔬菜、魚類和穀物以供其選擇。這需要家長或看護人認識到飲食習慣的重要性並樹立榜樣。我們希望達到的短期目標是教育家長和孩子健康飲食的重要性,教會他們在每餐中準備2~3種提供適齡兒童所需營養的健康食物。根據CHILD 1飲食推薦最終目標是在18歲的時候達到如下標準:每天不少於4.5杯(1杯=240ml)水果和蔬菜、每周不少於2個3.5oz/份(相當於100g)的魚類、每天不少於3 份1oz/份的富含纖維的全穀類食物、每天攝入鈉含量少於1500mg。

父母的行為和做法對完成這一系列目標起到了至關重要的作用,足以避免了青少年肥胖的發生。儘管學者認為特定營養素在長遠看來或許更有利,但是,越來越多的證據則支持Dash飲食方式為兒童提供高質營養、降低潛在疾病危害風險方面有許多好處。

兒保工作者可以通過和家長激勵式晤談,了解孩子平時最喜好什麼食物,進而協助家長制訂合理的目標和計劃,開始執行、逐步改善孩子的飲食習慣。對許多孩子來說,改變的第一步是在每餐的基本食物中包含至少一種有益的蔬菜水果或全穀食物,逐漸減少高鈉食物和含糖汽水的比重,而不是一次性去除所有的不健康食物。食物在準備上可以多樣創新,以增加孩子們的食慾和樂趣,例如,將水果切成各種形狀,用色彩斑斕的容器盛裝等。鼓勵孩子一起參與食物的準備過程,包括蔬菜的種植、收成等,有助於孩子養成良好的飲食習慣。同樣地,將魚肉稍微調味,比如做成魚條或墨西哥卷,加點沙拉醬等,可以增加它的吸引力,同時也提高了能量和營養質量,拓寬了食物的選擇種類。

根據目前的研究成果,含糖汽水飲料和兒童肥胖之間的相關性已基本明確。美國AHA 制定的「國民心血管健康促進計劃和疾病消除(Cardiovascular Health Promotion and Disease Reduction)」目標,提出要從2020年開始,個人每周攝入的含糖飲料不多於450kcal,或每天不多於70kcal、相當於每天半聽12-oz的汽水(相當於120ml)。美國兒科學會和CHILD1飲食推薦中提倡避免所有含糖汽水的攝入。這雖是最理想的狀態,但需要時間逐步完成,也跟兒童所處的年齡階段關係較大。對於嬰幼兒,飲料應當包括水和低脂牛奶,除非六個月以內的嬰兒提倡母乳或配方奶餵養。含糖汽水飲料僅在一些特殊場合少量攝入。

2

體育活動

美國的絕大多數孩子均未達到體育活動的推薦標準,他們的時間多數花費在伏案工作上,遠超出了指標。美國中期報告中的體育活動指南,總結了「關於強制增加青少年與兒童體育活動的有效性」的相關證據。強制增加體育活動分為學校、學前教育機構、少年兒童中心、社區、家庭和看護人。專家小組通過進行了系統的文獻複習。

報告中的主要結論認為學校強制性體育活動最有效力,證據支持並建議學校開展多種類型的體育運動。包括增加體育課的數量、增加課間操等活動次數、課前課後的體育活動,採用消耗體力的方式上學放學。尤其是加強體育課體育活動的做法,在增加少年兒童的體育活動中尤為起效。開展其他措施也一併進行了研究調查,但是鮮有證據的支持。有些證據支持了開展課間操、消耗體力上學放學的做法是有效的。

在開展課後活動項目和改變校園活動的環境方面,尚缺乏足夠證據的支持。校園活動環境的改變主要在於調整兒童活動空間,在學前教育機構和幼兒看護中心這些機構里,確實見到積極的作用,同樣有效的是社區活動環境的改善。目前所有的證據暫不足夠支持以家庭、看護人或看護機構為主體採取的措施在增強兒童體育活動方面的有效性。報告中提出了希望有更多關於青少年校外體育活動鍛煉的研究,尤其是在校外活動環境的設置方面。

3

吸煙

吸煙是危及美國兒童心血管健康的明確因素,它的危害不容忽視。雖然煙草的產量在下降,許多年輕人卻暴露於「二手煙」的危害之中,而有的成為煙民或電子香煙吸食者。顯然,吸煙是一項可通過採取措施包括改變行為、使用藥物和強制政策進行干預的心血管健康高危因素。健康工作者的主要目標是煙民主動戒煙,從而降低二手煙含量,防止普通人染上煙癮。這有助於全民提高心血管健康狀態的水平。

現在有許多針對戒煙的行為干預方法,起到了不同程度的效果。戒煙本身取決於煙民的自我意志和意願,因此開始進行干預之前通常需要對他們進行教育,認識煙草對健康的危害。戒煙方法包括健康教育、意志強化和近年流行的個體化溝通交流(包括簡訊和以互聯網為平台的其他方式),甚至還有藥物治療如安非拉酮或尼古丁替代療法。在最近的一項Meta分析中發現,強化意志並進行個體化干預,能提高50% ~60% 的戒煙成功率。少數研究和回顧發現藥物干預對青少年戒煙缺乏效果。

「二手煙」暴露對許多無辜的群體包括路人、同事、配偶和子女(出生後或宮內)均造成危害。對這些高危人群首要進行教育、認識吸煙的危害並克服煙癮,其次要主動採取措施避免接觸「二手煙」,如告知孕婦認識煙草對胎兒的危害並主動避免。全世界有40% 的兒童暴露在煙草的環境中,這是個龐大的數字。最近的一項研究,是關於父母主動干預對保護兒童遠離二手煙的有效性,顯示僅有12% 的煙民願意主動避免吸煙,而7% 卻是受到家人甚至公眾輿論的壓力才停止吸煙。然而,煙民數量如此之大,即使是中等程度的效果在此基數上也能看到實質性的改變。

不積跬步,無以至千里。全民戒煙要達到顯著的成效,需要通過個體、團體和群眾孜孜不倦的努力。對群體進行干預的措施包括禁止公眾場合吸煙、有償使用吸煙區、提高煙草購買稅、保險懲罰等,這些通常會受到各種因素的限制;推廣鼓勵性政策這種做法則較少見。群體干預的最終做法,則是開展全民戒煙運動。以校園為單位的戒煙活動也是有一定成效的,初次吸煙率可下降12% 。媒體宣傳是一項十分流行、但是干預強度較低的方法,但是官方的調查顯示它的有效性還是有一定的保障。吸煙對健康的危害已是眾所周知,需要在《世界衛生組織煙草控制框架公約》的強有力約束下,在全美各地倡議實施全民戒煙。

2012年外科總會發布的關於「預防年輕人使用煙草」草案,堅持強調了這個問題的重要性。數據顯示在10個煙民中有9個是從18歲開始吸煙,而26歲以後才開始吸煙的人卻很少,因此在心血管健康促進計劃中,解決年輕人這個問題確實十分緊迫。

三

心血管健康: 未來努力的方向

以前認為,規避風險是改善心血管健康的基礎。由於目前對兒童心血管疾病遠期後果的認識十分匱乏,難以套用成人心血管風險的各項指標進行評價,也很難通過這些指標認識心血管健康的「不理想-中等-理想狀態」這個連續體。未來的研究需要解決的問題是:目前普遍認可和推薦的關於理想心血管健康指標及其參考標準是否合適。

除了迫切需要制定疾病預防的戰略措施之外,實現理想心血管健康還需要各界長期不斷地努力堅持、改善監督機制和完善政策。目前仍缺乏有效、大規模以及縱向評估心血管健康因素和行為的體系。加強監督機制能獲得成倍的效果:可以通過各種數據以評估干預舉措所取得的成果,從而預測未來趨勢下人群健康存在的風險和相關的經濟預算。通過各項調查顯示,人們迫切想要達到的理想心血管健康狀態,應專註於連續監測和評估各項指標而不是僅僅關注異常的結果。此外,關於改變生活方式是否能在短期內改善兒童心血管健康指標,文獻中缺乏這類信息。

雖然初級和次級預防措施的應用明顯見效,但是現在更理性的做法是追求兒童自幼成長中的心血管健康整體的良好發展,各項數據均傳達和證明了心血管幹預措施的有效成果。促進兒童理想心血管健康,在這個過程中,還需要辨別兒童正常的生理變化和病理改變,同時也要理清心血管健康風險的各項錯綜複雜的因素,以及兒童時期危險因素和成人不良結局之間長期潛伏的內在關係;這些都需要更多臨床核心數據。

四

加強監督機制

美國AHA制定的促進心血管健康戰略目標,旨在提高全美心血管健康狀態,包含所有年齡階段和民族種族的人群。然而,人群健康狀況監管的主要數據來源即全國健康和營養狀況調查,即NHANES,它對不同年齡階段兒童的分層調查卻很有限。在NHANES涉及的數據中,儘管對BMI的評估年齡最小可達到2歲,但是對於小於12歲兒童吸煙或空腹血糖這兩項指標的心血管健康狀況評估,尚缺乏有效的分類和體系。NHANES在如下方面也欠完善:5歲以下兒童膳食攝入情況、6歲以下兒童總膽固醇監測和8歲以下兒童血壓監測。由於採樣數據和樣本無法覆蓋一些小種族、族裔的人群,因此NHANES的數據無法提供個別地區人群的心血管健康狀態的相關數據,如夏威夷居民、美國印第安人、阿拉斯加原住居民和墨西哥裔美國人除外的其他西班牙裔人。對所有處於生長發育早期的兒童,擁有更具體詳盡的心血管健康監督和評估體系是必不可少的,特別是在這樣一個種族廣泛的國家。現階段和未來以人群為基礎制定的戰略措施,旨在提高所有年齡階段兒童的心血管健康。

現在可以利用宏觀數據和分析,對各種健康因素和行為進行跟蹤隨訪,從而提升宏觀監督的有效性。醫療結構電子病例等記錄的數據可用於補充NHANES,從而完善監管機制。此外,患者上報的數據,包括從一些自動採集的設備獲得的數據,在心血管健康流行病學研究的大背景下,可以預先收集,起到前瞻性評估的作用。近期一個關於移動健康設備的科學聲明,提出目前仍缺乏有力的研究和證據支持這些技術的精確有效,雖然已經有不少成年人已經在使用它們。利用宏觀數據、醫療機構和患者來源的數據將彌補現有科研研究的局限性,並為構建和完善「健康因素和行為的評估體系」打好基礎工作。宏觀數據也可以用於解決現有資料庫遺留的問題,例如目前尚缺乏足夠的事件可以進行兒童隊列研究和數據分析。個人和群體的理想健康狀態應當從個人出生時就開始關注,並考慮心血管健康的遺傳因素。

本文摘編自林曙光主編的《心臟病學進展2017》一書，由廣東省人民醫院王樹水、張力力、洪鈿所作《促進兒童心血管健康：2020 年以後的機遇和挑戰》一文，內容有刪節。

ISBN 978-7-03-052476-8

責任編輯：路　弘

《心臟病學進展2017》是2017年「中國南方國際心血管病學術會議」 的配套用書, 由100 多位全國著名心血管病專家學者, 結合國內外基礎及臨床研究的最新熱點、最新資料編寫而成。全書分13篇, 全面介紹了心血管疾病領域診、治、防的新進展和新理念, 不僅包括高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心律失常、心肌疾病、心力衰竭、先天性心臟病、瓣膜病等常見病的內外科治療新藥物和新技術,還涉及影像診斷及其他學科交叉的相關內容。今年還特別增加了預防、康復和公眾健康篇。

《心臟病學進展2017》傳播心血管病領域最新研究報告和最新研究成果, 可起到培訓基層醫務人員新技能、更新觀念、轉換醫學模式的作用。本書內容豐富, 科學性、實用性強, 適合心血管病專科醫師、內科醫師、研究生和高等醫學院校師生及相關醫務人員學習參考。

（本期編輯：王芳）

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