JOT：尖頂距25mm並不適合股骨近端髓內釘

文 | 虎群盛（作者原創翻譯，未經授權禁止轉載）

原文標題：The Utility of the Tip–Apex Distance in Predicting Axial Migration and Cutout With the Trochanteric Fixation Nail System Helical Blade

原文作者：Flores Stephen A; Woolridge Adam ; Caroom Cyru; Jenkins, Mark

原文出處：Journal of Orthopaedic Trauma: June 2016 - Volume 30 - Issue 6 - p e207–e211

股骨轉子間骨折的治療目的是緩解疼痛、恢復行走功能。在上個世紀80年代，以動力髖螺釘為代表的髓外固定是股骨轉子間骨折治療的主流，但是髖內翻、內固定鬆動斷裂、內固定穿出等併發症也並不少見。Baumgaertner通過觀察動力髖螺釘固定轉子間骨折的失敗病例，提出了尖頂距（Tip-apex distance）的概念：如果頭頸螺釘的TAD小於25mm則可以明顯降低髖內翻以及頭頸螺釘切出的發生率。

而隨著生物學固定理念的深入以及髓內釘器械的發展，以股骨近端防旋型髓內釘PFNA為代表的髓內釘在股骨轉子間骨折中的應用則越來越多。螺旋刀片具有對抗內翻塌陷、螺釘切出、股骨頭旋轉的作用。因而，也有學者認為螺旋刀片的位置是否也必需參照偏心性固定動力髖螺釘的尖頂距呢？如果將螺旋刀片的尖頂距降低，是不是就有可能增加螺旋刀片軸向移位和股骨頭切出的風險呢？

來自美國聖地亞哥的Flores醫生在近期的JOT上發表了他們的研究，當尖頂距小於20mm時，PFNA的螺旋刀片易於出現軸向移位和穿出股骨頭。

基本情況

患者回顧性分析2009年至2013年之間因為股骨轉子周圍骨折而進行螺旋刀片髓內釘固定的患者，要求隨訪6周以上。排除標準為使用非螺旋刀片的髓內釘固定、病理性骨折、因為二次手術已被納入此次研究的患者以及X線隨訪資料不全的患者。共有258例患者符合條件被納入研究，女性158例，佔61.2%，男性100例。平均年齡77歲。平均隨訪時間為6.5個月。按照AO/OTA分型，137例為穩定性骨折，佔53.1%，剩餘46.9%（121例）為不穩定型骨折。整組患者的尖頂距平均為20.4mm。

臨床結果

整體患者的機械性併發症發生率為10.1%。8例患者出現了軸向移位和刀片穿出，佔3.1%，還有3例患者（1.1%）的刀片移位到了軟骨下骨。有11例（4.2%）患者出現了刀片向外移位並引起局部癥狀，但是只有1例患者需要進行翻修手術。3例（1.1%）患者在髓內釘釘尾出現了骨折。有1例（0.38%）患者出現了骨折內翻塌陷和內固定切出。在8例出現股骨頭軸向切出的患者中，有7例（87.5%）需要進行翻修手術，3例患者進行了多次翻修手術。

圖 A股骨近端髓內釘固定後的初始X線片 B 術後6周X線顯示螺旋刀片軸向移位穿出股骨頭

結果分析

統計學分析顯示尖頂距是否小於20mm是決定螺旋刀片軸向移位和穿出的重要因素，尖頂距小於20mm就會很容易出現螺旋刀片軸向 移位。尖頂距要小於20mm的患者中一共出現了9例螺旋刀片軸向移位（7.4%），其中軸向移位到軟骨下骨的有3例患者、頭頸切出有6例患者，而尖頂距大於20mm的患者中只有2例患者出現了軸向切割（2.2%）。Logistic回歸分析顯示尖頂距小於20mm時出現軸向移位和頭頸螺釘穿出的風險升高15%。

除去尖頂距之外，不穩定型骨折、股骨距複位質量也是決定是否出現頭頸切割的重要因素。但是患者年齡與性別與螺旋刀片頭頸軸向移位和切割之間並無顯著聯繫。

核心提示

中心性固定的髓內釘和偏心性固定的動力髖螺釘在生物力學和固定性能上存在顯著差異，因此，從動力髖螺釘研究得出的尖頂距參考值不能被直接套用在髓內釘的頭頸螺釘之上。根據此次研究的結果分析，雖然還很難確定螺旋刀片的合適位置究竟在哪裡，但是可以知道當尖頂距小於20mm時很容易就會出現螺旋刀片的軸向移位和穿出股骨頭。

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