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媽媽再也不擔心我被感染了……

作者:湖南衡山縣人民醫院 李紅

審稿:河北醫科大學第三醫院 馮忠軍

山東大學附屬濟南市中心醫院 吳洪巧

在工作中,臨床實驗室人員長期接觸具有生物危險性物質。眾所周知, 血液和某些體液中含有乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)和艾滋病病毒(HIV)等多種血源性病原體(Bloodborne pathogen ),因此,作為天天接觸血液等體液的臨床實驗室工作人員,血液學檢驗中的安全問題尤為重要。我國是乙肝、丙肝大國以及艾滋病的流行加劇,對無時無刻都與 血液打交道的實驗室人員造成了極大的威脅。然而,人們對臨床實驗室工作中危險性的認識尚不統一,對相應保護措施所知不多,遠遠沒有形成統一的規範。因此,特將上述問題綜述如下,供同行參考。

一、血液學檢驗中HBV和HIV的危險性

多種病毒性傳染病是通過血液傳播的,其中HBV、HCV和HIV對臨床實驗室工作人員的威脅最大。HIV、HCV與HBV的感染途徑相似,實驗室人員與HIV、HCV或HBV陽性的血樣接觸,可能造成感染。 HBV在血液中的濃度可以高達10^8-10^9/ml,丙肝病毒(HCV)在血液中的濃度在10^2-10^3/ml左右,而HIV通常只有100-10^4/ml。儘管HBV和HIV亦存在於唾液、眼淚等多種分泌物中,血源性HBV、HIV感染在檢驗人員職業性HBV、HIV感染中占絕大多數。

自第一例艾滋病於1981年被發現以來,基於其嚴重的生物學和社會學後果,受到了廣泛重視,甚至在一定範圍內引起恐慌。但是,研究表明,HIV在環境中的生存能力遠遠低於HBV、HCV。25℃下HBV可以在血製品或干血塊中保持活性7天以上,HIV卻很容易被破壞。風乾可使HIV的感染活性在短時間內呈指數下降,數小時內可下降90%-99%。有文獻提示,在室溫(23-27℃)下HIV每9小時失活90%。現有對HIV、HBV及HCV正確的常規清潔、消毒及滅菌方法是完全有效的,不必恐慌。

國家衛計委《職業暴露感染艾滋病病毒處理程序規定》解讀中提到:2004-2014年,全國累計報告艾滋病職業暴露8339例。主要呈現以下三個特點:一是艾滋病職業暴露總體趨勢平穩,自2008年起每年報告例數均在900例左右。二是發生場所以醫療機構和公安司法機構為主。三是經過及時處置和預防性用藥(約77.4%的暴露者經評估後服用了抗病毒藥物),尚沒有報告暴露者在規定的隨訪期內感染艾滋病的病例。

HBV、HCV和HIV在實驗室中的傳播可以大致分為直接接觸和間接接觸兩類。

直接接觸的傳播途徑大致有三種:

(1)穿刺:由於針頭、刀片等對皮膚的意外損傷,使帶有病毒的全血、血清或血漿進入皮下或循環系統,造成感染。這種針頭意外損傷是職業性HBV和HIV感染最重要的原因。全球安全注射聯合會的調查表明:在醫護人員被已感染病源的針尖扎傷導致的疾病感染概率中,乙肝的感染概率達30%,丙肝達3%,愛滋病達0.3%。特別需要強調的是乙肝,因為含有乙肝病原體的注射針在常溫下二天左右還有傳染性。 有學者進行了相應的統計推算,每1000個艾滋病病人,每年會產生1例由於針頭意外造成的職業性HIV感染;而每1000個乙肝患者,每年會產生45例類似職業性HBV感染。由於HBV在人群中的感染率比HIV高得多,在一定人群中,每年產生的因針頭意外造成的職業性HBV感染比HIV多得多。

(2)皮膚破損:由於破損皮膚(小傷口、潰瘍、擦傷等)與帶有HBV或HIV的全血、血清或血漿長時間接觸可以造成感染。

(3)粘膜:由於試管未封閉、離心意外等造成的血液飛濺,帶有HBV或HIV的全血、血清或血漿與口腔、鼻腔粘膜或眼結膜接觸,可以造成感染。

有文獻表明,皮膚或粘膜與HBV陽性污染的物品(如電話、試管、儀器表面等)接觸,可以感染HBV。至今為止,尚未有文獻報告,HIV可以通過這類間接接觸傳播。檢驗人員的手最容易被HBV污染,咬指甲、抽煙、飲食、整理隱形眼鏡及其它手口、手眼、手鼻接觸都可以構成間接接觸。

二、血液學檢驗中的防護措施

檢驗人員都是HBV等病毒感染的高危人群。美國疾病控制中心(centers for disease control,CDC)、職業安全與健康管理局(occupational safety and health administration, OSHA)及美國臨床和實驗室標準協會

(Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI))均發布了有關文件,制定了相應保護措施。在這些措施的實施中,首先應明確:因為某個血樣病毒感染性情況不明,在工作中必須假定所有血樣都具有感染性,嚴格施行保護措施,不可心存僥倖心理。

1.使用安全性高的血液學檢驗用品:追求安全性、保護檢驗人員及患者的健康,是近年來血液學檢驗用品設計和生產的趨勢。當今各大醫療器械公司紛紛推出安全性高的采血檢驗產品,歐美一些先進國家,在檢驗中普遍採用安全性領先的產品,提高工作環境質量。

2.洗手:與患者和血樣接觸後,洗手是一種重要而有效的自我保護措施。常規洗手,用肥皂及自來水沖洗就已經足夠,無需使用消毒液。不提倡使用消毒紙巾。使用消毒紙巾,不用水沖,不能充分稀釋或衝去手上的污染物。洗手可以在洗手後擦一些護膚品,以保護皮膚。建議在下列情況下必須洗手:(1)當手上沾有肉眼可見的血跡時。(2)工作完成後。(3)脫手套後。(4)在飲食、吸煙、化妝、換隱形眼鏡及上廁所前。(5)在任何需要手與粘膜、眼睛或破損皮膚接觸前。

3.戴手套:戴醫用乳膠手套可以為臨床實驗室人員提供很好的保護。乳膠手套儘管不能避免針頭造成的機械損傷,但是可以在很大程度上減少皮膚與血液的接觸。而且,當針頭造成意外損傷後,乳膠手套還可以起到一種阻擋、封閉作用,減少進入傷口的血量,從而降低感染可能。建議以下情況,采血員必須戴手套:(1)采血員手部皮膚有破損時。(2)給不合作的患者抽血時。(3)皮膚穿刺采血時(如采手指血時)。(4)新采血員培訓時(既可保護學生又可使學生習慣戴手套采血)。

4.清除血跡:真空采血系統為全封閉系統,使用真空采血系統可以有效地減少採血、標本運輸、標本處理中血樣外濺的機會。但是各種操作意外也可能發生,造成血樣對環境的污染。無論採用何種系統,一旦出現血樣污染,即應使用醫用消毒劑,清除血污。具體清除步驟如下:(1)清除前應先戴厚乳膠手套,有條件時可以穿保護服。如果血污中帶有碎玻璃或其它利物,應先將其掃除,切勿用手接觸。如果血污太多,可考慮穿不透水的膠鞋。(2)用手紙、紗布或紙巾等吸干血跡。(3)清洗污染面,並吸干。(4)使用中效至高效醫用消毒劑消毒表面。消毒液應保留足夠的時間。(5)可吸干消毒液或令消毒液自干。(6)用水沖洗表面並擦乾防滑。(7)將所有廢棄物置於專用容器,按醫院有關規定統一棄置。

5.針頭的使用與棄置:針頭損傷是職業性HBV、HCV和HIV感染最重要的原因,使用針頭時要格外小心。在操作過程中,原則上應盡量減少使用針頭、減少對針頭的操作。推薦使用真空采血系統。多數真空采血系統廠商均提供專用針頭棄置容器。采血後,血樣已在真空管中。一手拿持針器,針頭可以輕鬆地在專用針頭棄置容器的凹槽內取下,針頭自動落入堅固的容器內。這樣,血樣的質量和人員的安全均得到了很好的保護。另外,務必牢記,不要回套針帽或進行任何類似的嘗試。

三、血液學檢驗中意外的處理

醫院和檢驗科室應該建立血液暴露後的處置流程,並要求人人知曉。實驗室人員在操作過程中若發生血源性病原體意外職業接觸後應立即進行局部處理,包括:用肥皂液和流動水清洗被污染的皮膚,用生理鹽水沖洗被污染的粘膜。 如有傷口,應當輕輕由近心端向遠心端擠壓,避免擠壓傷口局部,儘可能擠出損傷處的血液,再用肥皂水和流動水進行沖洗。 受傷部位的傷口沖洗後,應當用消毒液,如用70%酒精或者0.5%碘伏進行消毒,並包紮傷口;被接觸的粘膜,應當反覆用生理鹽水沖洗乾淨。 發生職業暴露後謹記,在正確地緊急處理後報告實驗室主任和醫院感染管理部門登記備案,相關人員對此進行危險評估,以及對局部處置過程中的疏漏之處進行彌補。

1、與HBV的意外接觸:未接種疫苗者,應採取注射乙肝免疫球蛋白和接種乙肝疫苗(0.1.6月)的措施;以前接種過疫苗,已知有反應者,無需處理;以前接種過疫苗,已知沒有反應者,應採取注射乙肝免疫球蛋白和接種乙肝疫苗的措施;抗體反應未知者進行抗原抗體檢測,如檢測結果不充分,應採取注射乙肝免疫球蛋白和接種乙肝疫苗的措施。乙肝免疫球蛋白注射應在 24小時內進行,疫苗注射後定期追蹤。

2、與HCV的意外接觸:不推薦採用接觸後預防措施。定期追蹤。

3、與HIV的意外接觸:儘快採取接觸後預防措施,預防性用藥應當在發生艾滋病病毒職業接觸後4小時內實施,最遲不得超過24小時。但即使超過24小時,也應實施預防性用藥。對所有不知是否懷孕的育齡婦女進行妊娠檢測。育齡婦女在預防性用藥期間,應避免或終止妊娠。根據暴露級別,評估後給予預防性用藥或強化用藥。基本用藥程序為齊多夫定(AZT)+拉米夫定(3TC);強化用藥方案為在基本用藥程序的基礎上,同時增加一種蛋白酶抑製劑茚地那韋(IDV)。

"Caring for ourselves to care for our patients"

為了關愛病人,更應關愛自己


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