在類風濕治療中，什麼時候可以減葯、停葯
類風濕關節炎雖然被定義為「終身性疾病」，但是，在治療過程中，我們追求減葯、停葯也不是奢求。然而在治療中，到底什麼情況下可以減葯、停葯，我們可能並不完全明確。我的關節不疼痛、不腫脹了，我自己感覺到又回到了患病之前的狀態，應該可以減葯、停葯了吧？治療類風濕的藥物副作用那麼大，我吃了這麼長時間了，現在癥狀好多了，七七八八湊合正常，應該能夠減葯、停葯了吧？
這是我們患者常有的心態，然而這些情況下，是不是可以減葯、停葯，不是我們心想事成的。是不是可以減葯、停葯，除了我們自己的主觀感受，還有臨床達標治療評估，符合達標治療要求了，下一步才可以實施減葯措施，乃至於停葯。
「達標治療」是類風濕關節炎規範治療的目的，2014年EULAR首次提出類風濕關節炎達標治療要求：
「--主要治療目標：通過控制癥狀，阻止結構損傷，保護功能，最大改善長期的生活
--臨床目標：緩解或者低活動度;並在整個病程中維持」
對於類風濕關節炎，疾病主要損害的發生是患者的關節，影響患者的身體活動能力；可以造成關節破壞，導致畸形和殘疾，因此，治療目標就鎖定在「控制癥狀、阻止關節結構損傷、保護關節功能」這個點上，讓患者最大可能的恢復身體能力，保持生活、工作質量。
治療是否達標的判斷是「病情緩解或者低活動度，並且保持住」。如何判斷疾病是緩解了呢？這對於非專業人員來說，不是特別好判斷的事情，我們需要臨床醫生判斷。
2016年，EULAR明確「緩解或者低活動度」的要求：
「觸痛關節數目小於等於1個
腫脹關節數目小於等於1個
C反應蛋白小於等於1mg/dl
病人整體評估評分小於等於1（分0--10分）」
其中病人整體評估是在醫生的要求下，完成醫學評估，這是專業的判斷，不是只患者自我癥狀、體力、情緒等方面的主觀感覺。對疾病的緩解要求，是治療的關鍵點。緩解狀態下，可以阻止影像學方面的進展。
類風濕關節炎影像學方面的進展，顯示的是關節組織、結構方面的情況，和畸形、殘疾密切相關。因此，這些年來，影像學方面的臨床應用發展比較快，不只是在檢查方法、儀器設備升級方面的進步，也包括影像學結果與臨床結合程度的提高。
比如這兩年提出的B超顯示的「亞滑膜炎狀態」，在臨床感覺、甚至實驗室生化指標正常的情況下，可能有的患者關節部位存在亞滑膜炎情況，這是仍然存在疾病緩慢進行的基礎。我們有時候可能會遇到這樣的情況：我的關節明明很好，指標也正常，可是一兩年過來，為什麼看著還是有點變形呢？亞滑膜炎存在，就可以解釋這個疑問。
在類風濕關節炎的達標治療中，醫生會遵照三大原則：1、設定明確的治療目標，即達到病情緩解或者低活動度要求。2、嚴密監控患者疾病情況，跟蹤病情變化，維持穩定的緩解狀態。3、根據疾病活動度、藥物副作用表現情況等調整藥物方案，追尋適合該患者的個體化治療方案。
在達標治療中，對於早期患者特別重要的是：早診斷、早治療、早達標。有學者認為，起病的最初三個月是「治療時間窗口」，這個時期的達標治療對預後起著重要作用。不過這個時期其實是很不好把握的，特別是也許患者對於癥狀不太在意，沒有及時就診、或者醫院的檢查手段、醫生的臨床能力等，有可能抓不住這個時期。
但是，無論是什麼時間，對於一個確診的類風濕患者，達標治療都不晚，規範治療都不晚。對於許多中晚期或者，達到病情緩解可能不容易，綜合藥物治療情況，「低疾病活動度」也可以成為目標。
我們在治療中實現「治療達標」了，那麼接下來就可以放心地減葯、停葯了嗎？現實中醫生一般讓我們患者維持緩解狀態半年的時間。在比較高水平的治療中，類風濕患者實現治療達標的幾率是挺高的，特別是早期患者。
在減葯、停葯的過程中，我們必須尊重醫生專業能力，和醫生溝通好，不要私自減葯、停葯。我們自己有時候也許減葯、停葯在某個時期是實現了，但是可能會為以後的短期內複發埋下隱患。
在我們實現達標治療而遇到的問題中，醫生、醫院的水平，可能是一個限制，畢竟我們國家各方面的發展都存在地域性的差異，農村、縣城的患者，不可能有大城市那麼好的醫療資源。在這些方面，日益發展的互聯網醫療模式、慢性病管理等，可能在一定程度上幫助我們。
另外一個問題，可能就是經濟方面的限制。達標治療，如果把生物製劑包括進來，那可能就是很容易獲得的治療目標。如果不使用生物製劑，達標治療就會增加難度，甚至有的患者，可能就不會取得治療達標，不能停葯，甚至也不能減葯。這也是類風濕關節炎難治療的真實現實的一面。
最後一個問題，是我們患者自身的問題。不同的患者，疾病情況是不同的，即類風濕自身的異質性表現很強。同時，病程不同，治療的難易情況也不同，中晚期患者、病程長的患者，相比較來說，實現達標治療的難度高。
我們了解了類風濕關節炎治療達標治療的情況，我們或許可以更好地理解自己的治療、理解自己的醫生，比較清楚減葯、停葯的要求，更加務實理性地治療、康復疾病。
圖片 ann
TAG:莎如茵空間 |