有明確數據表明，在過去的近40年中，全球糖尿病和肥胖患病率呈顯著增加1,2。近年來，有研究數據提示，糖尿病為包括結直腸癌、胰腺癌、肝癌、膽囊癌、乳腺癌以及子宮內膜癌等6種癌症的危險因素3。高BMI（BMI≥25kg/m2）亦與12種惡性腫瘤，包括結直腸癌、膽囊癌、胰腺癌、腎癌、肝癌、子宮內膜癌、絕經後乳腺癌、卵巢癌、賁門癌、甲狀腺癌、食管腺癌以及多發性骨髓瘤之間存在因果關係4。現對其關聯進行簡述。
根據國際糖尿病聯盟（IDF）發布的數據顯示，到2040年，全球成人（20-79歲）糖尿病患病人數將由2015年的4.15億上升至6.42億5。很多研究結果都提示糖尿病和特定部位的惡性腫瘤發病風險及其死亡風險具有相關性6。Larsson等對16項病例對照研究和隊列研究結果進行分析，發現了糖尿病和增高的膀胱癌風險之間的聯繫7。糖尿病與多種癌症發病風險升高之間的具體機制還在不斷研究中，以子宮內膜癌和乳腺癌為例，2型糖尿病進展中，隨著胰島素抵抗增加，繼而出現高胰島素血症，而高胰島素血症，可能使得血清中性激素結合蛋白產生量下降，致使女性體內睾酮量和循環中的雌激素含量增加，從而引發子宮內膜癌及絕經後乳腺癌發病風險增加8。
2008年發表於柳葉刀雜誌的一篇文章系統評價了肥胖與癌症之間的關係，研究者檢索了截止2007年11月的221個資料庫、141篇文章，對涉及全身15個部位20種腫瘤的前瞻性與觀察性研究進行了分析。該研究結果顯示，男性BMI每增加5 kg/m2，食管腺癌的發病風險增加52％，甲狀腺癌的發病風險增加33％，結腸癌發病風險增加24％，腎癌的發病風險增加24％9。肥胖促進癌症發生的相關機制目前尚未明確，可能的機制包括：引發炎症反應、胰島素抵抗、腸道微生態失調等10。
Pearson-Stuttard等於2018年2月在Lancet Diabetes & Endocrinology上發表了一項研究，對單獨高BMI、糖尿病以及二者疊加，這三種情況下對癌症發病影響進行了統計分析。研究者測算了2012年175個國家的1400多萬例新發癌症中的12種癌症人群歸因分值（Population Attributable Fractions，PAF）*，假設暴露於糖尿病或高BMI與癌症發病率之間存在10年的滯後，匯同已公布的危險因素之相對風險度，分別計算出糖尿病和高BMI對於全球癌症負擔的影響。且採用獨立模式（假設糖尿病和高BMI對於癌症均為獨立危險因素）和保守模式（假設糖尿病和高BMI致癌過程的病理生理學完全重合），研究糖尿病和高BMI兩種風險因素及其疊加對於全球癌症負擔的影響。本項研究排除混雜因素，且按患者年齡、性別、地區等參數進行分層研究，數據來源於世界癌症研究基金會數據及高質量薈萃分析。
圖
1：2012年糖尿病和高BMI引起的全球癌症病例數
結果發現，在獨立模式下，2012年全球新發14067894例癌症中，由糖尿病和高BMI兩種風險因素疊加所致病例數多達約792600例（PAF 5.6%）。即使進行保守模式的推算，由糖尿病和高BMI兩種風險因素疊合所致的癌症例數依然相當龐大，約626900例，PAF為4.4%。
全球綜合數據顯示，高BMI致癌的PAF為3.9%，幾乎為糖尿病的2倍（2.0%），但高BMI和糖尿病對於不同部位癌症的影響有較顯著差異。舉例來說，高BMI對於乳腺癌（PAF 6.9%）和子宮內膜癌（PAF 31%）的影響幾乎是糖尿病的3倍（PAF分別為2.2%和10.8%），而糖尿病對於男性肝癌（PAF 14.5%）和胰腺癌（PAF 12.8%）的影響則顯著高於高BMI（PAF分別為10.1%和5.8%）。
從地區流行分布來看，2012年歸因於糖尿病和高BMI疊加的癌症病例中，38.2%的發生於西方高收入國家，其次為東南亞地區，PAF約24.1%（圖1），且東南亞地區糖尿病因素對於癌症負擔的影響最為突出，另一組數據也顯示東南亞男性癌症歸因於糖尿病者（PAF10.0%）遠高於高BMI（PAF5.6%），這與當地糖尿病流行趨勢有一定相關性，由於糖尿病的流行有地區差異，而這種差異又可能是由於遺傳易感性（例如亞洲人群較其他地區易早發β細胞功能不全）、嬰兒及兒童期營養、飲食控制及生活干預是否及時、體育鍛煉是否充分等因素直接或間接引發。另外，值得注意的是中低收入國家和非洲亞撒哈拉地區，研究者發現該類地區歸因於糖尿病和高BMI的癌症病例中，受1980年以來糖尿病和肥胖患病率增長的影響最大，同時，該類地區歸因於糖尿病、以及糖尿病和肥胖疊加的癌症病例數增長最為顯著，這尤其需要引發關注，因為該類地區由於設備的落後，通常對於非傳染性疾病的應對和管理遠遠不如高收入國家。
通過計算髮現，不同部位癌症對於不同地區癌症負擔的影響存在顯著差異。歸因於糖尿病和高BMI疊加的癌症病例中，肝癌佔到了亞太高收入地區的30.7%和東南亞的53.8%，而中東歐僅佔7.0%。相比之下，乳腺癌佔到了亞太高收入地區的15.6%和東南亞的18.5%，明顯少於肝癌，而在高收入西方國家、中東歐和亞撒哈拉地區，乳腺癌則佔40.9%。
不容樂觀的是，高BMI和糖尿病的癌症歸因分值在未來幾十年內仍有可能呈現上升趨勢。例如，根據2025年預測數據和2002年數據的比較，男性肝癌和膽囊癌的歸因分值將分別上升47%和53%，而女性卵巢癌歸因分將上升38%。由於糖尿病和肥胖患病人群眾多，即使其所導致的腫瘤患病風險輕度上升，也會帶來不容忽視的龐大患病人群，我們仍需要更多的研究來揭示其中的關係。與此同時，隨著肥胖和糖尿病患病率進一步上升，臨床和公共衛生工作應聚焦於為總體人群以及患者個體確定最佳的預防和篩查措施。
註：人群歸因分值（PAF），是定量描述暴露危險因素對人群致病作用大小的統計指標，表示總體人群中某病歸因於某種因素引起的發病(或死亡)占人群全部發病(或死亡)的比例，亦可理解為消除某種危險因素後可使人群中該病的發病(或死亡)降低的比重12。
參考文獻
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11.Jonathan Pearson-Stuttard,et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018 ；6(2):95-104.
12.邱宏等，中華流行病學雜誌，2008；1（29）：75-76.
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