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肝癌治療:腹腔鏡肝癌手術的安全性及療效評價

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肝癌治療:腹腔鏡肝癌手術的安全性及療效評價

目前肝癌的外科治療是肝癌患者獲得長期生存最重要的手段,隨著醫學微創技術的快速發展,腹腔鏡肝切除術因創傷小、術中出血少、術後恢復快等優點在臨床肝癌手術中應用越來越廣泛。然而,由於腹腔鏡下無法直接進行腫瘤探查,術中出血控制困難,氣腹狀態下腫瘤的穿刺孔易轉移等,其安全性及療效一直是臨床醫生擔心的問題。該文主要對腹腔鏡肝癌切除術安全性及有效性做出評價,以期為臨床上腹腔鏡肝癌切除術的開展提供參考。

作者單位:637000 四川 南充,川北醫學院附屬醫院 肝膽外科(川北醫學院肝膽胰腸疾病研究所)(李敬東);637000 四川 南充,川北醫學院(楊發才)

通信作者:李敬東

肝癌治療:腹腔鏡肝癌手術的安全性及療效評價

作者簡介

李敬東,醫學博士後、外科學教授、主任醫師、碩士生導師,現任川北醫學院大普外科主任兼肝膽外科主任,肝膽胰腸疾病研究所所長。兼任中華醫學會外科學分會委員,中華醫學會外科學分會膽道學組委員,中國醫師協會外科分會膽道學組常務委員,國際肝膽胰協會中國分會委員、國際肝膽胰協會中國分會肝血管瘤專業委員會委員、四川省醫學會外科專委會委員、四川省抗癌協會肝癌專委會副主任委員、《中華普通外科手術學》通訊編委、《中華肝臟外科手術學》(電子雜誌)通訊編委、《Annals of SURGERY》(中文版)編委、《腹腔鏡外科雜誌》編委等。先後發表論文總計達150餘篇(其中,SCI收錄20篇)。獲四川省科技進步獎2項;四川省醫學科技進步獎2項;南充市科技進步獎4項。主編專著1部,參編參譯專著4部。擅長肝、膽、胰疾病的診治及各種複雜肝葉切除、胰十二指腸切除、肝門膽管癌根治術、門奇斷流加分流、胰腺癌根治、複雜膽道及各種複雜腹腔鏡手術(腔鏡半肝、中肝切除、腹腔鏡胰十二指腸切除等、腔鏡甲狀腺手術)。

肝癌作為消化系統常見惡性腫瘤,死亡率占惡性腫瘤的第二位[1]。部分肝切除術是目前治療肝癌的首選手術方式,因腹腔鏡肝切除術(laparoscopic hepatectomy,LH)與開腹手術相比較具有創傷小、患者術後恢復快、住院時間短、術後疼痛輕、腹部切口瘢痕小、美觀等優點,近年來逐漸得到廣泛的臨床應用。但對其療效和安全性的評價不一。本文就近年來國內外有關LH在臨床應用方面的安全性及療效進行討論。

1腹腔鏡肝癌手術適用範圍

在保證肝腫瘤切除徹底、安全的基本原則下,LH的適應證和傳統開腹肝切除術(open hepatectomy,OH)基本相同。術前肝功能儲備評估認為:Child-Pugh A級、ICG R15<20%~30%[2],剩餘肝臟體積占標準肝臟體積的40%以上(肝硬化病人)、或30%以上(無肝硬化人)[3]是實施手術切除的必要條件。原發性肝癌診療規範(2017年版)[4]腹腔鏡肝癌切除的指征為:①病變位於CouinaudⅡ、Ⅲ、Ⅳb、V、Ⅺ段。②病變大小以不影響第一和第二肝門的解剖為準,一般不超過10 cm。③有豐富經驗的醫師可逐步開展腹腔鏡半肝切除、肝3葉切除和Couinaud I、Ⅶ、Ⅷ段肝切除。如嚴重的肝硬化、腫瘤邊界不清伴肝內轉移、門靜脈癌栓及上腹部手術史導致腹腔粘連嚴重的患者,應謹慎選擇腹腔鏡肝癌手術。

2腹腔鏡肝癌手術的安全性及有效性

回顧性病例對照研究表明LH治療肝臟惡性腫瘤是一種安全有效的方法。Jiang等[5]對比分析LH和OH治療肝癌的結果,認為兩組在平均手術時間、術後併發症的發生率指標上差異無統計學意義。但張子光[6]、楊保棟[7]、楊松柏[8]、楊立平[9]、溫苑章[10]、聶劍宏[11]、劉志春[12]等對比研究LH和OH治療肝癌的結果顯示兩組在平均手術時間、術後併發症的發生率指標上差異有統計學意義。以上所有研究[5-12]均顯示,相對於OH,LH在治療肝癌過程中具有切口小、術中出血量少、術後胃腸功能恢復快、平均住院周期短、留置引流管時間短等具有明顯優勢。所以腹腔鏡肝癌手術具有較高的有效性和安全性,值得在臨床上廣泛開展。手術時間、術中出血量、併發症發生率及腫瘤平均直徑見表1。

肝癌治療:腹腔鏡肝癌手術的安全性及療效評價

3複雜困難的腹腔鏡肝臟切除

3.1腹腔鏡在困難部位肝切除中的應用

隨著LH的發展與成熟,腹腔鏡下困難部位肝切除也逐步取得成功。陳煥偉等[13]報道7例(其中肝癌4例)腹腔鏡肝尾狀葉切除的經驗,所有患者手術均獲得成功。其中單純肝尾狀葉部分切除5例,左半肝切除聯合尾狀葉部分切除2例,平均手術時間、術中失血量為235 min和188 ml。術後隨訪,2例患者腫瘤複發死亡,其餘未見複發及轉移。靳斌等[14]成功在腹腔鏡為5例肝尾狀葉腫瘤患者下完成腫瘤切除手術(術後病理顯示肝癌2例),手術時間75~150 min,術中出血量50~200 ml,術後隨訪6 ~17個月,未出現複發,患者均恢復良好。說明腹腔鏡肝尾狀葉切除是安全、可行的。

3.2腹腔鏡在肝巨大腫瘤切除中的應用

劉傑等[15]對比分析腹腔鏡前入路行右半肝切除術治療右肝巨大腫瘤10例患者(腫瘤平均直徑8.2 cm ) 以及同期採用開腹前入路行右半肝切除的37例患者的臨床資料,腔鏡組在術中平均出血量(408±158)ml和平均住院時間(11.54±2.8)d少於開放組[(520±153)m1,(16.2±4.6)d,說明腹腔鏡前入路右半肝切除術治療右肝巨大腫瘤是安全可行的。蔡柳新等[16]應用腹腔鏡下肝正中裂劈開技術順利完成複雜腹腔鏡肝切除術13例(切除最大腫瘤15 cm),手術時間(324.4±50.0)min,術中出血(583.3±452.9)ml,術後住院時間(13.2±5.2)d。表明腹腔鏡下肝正中裂劈開在複雜腹腔鏡肝臟切除術中具有一定的應用價值,且安全可行。

3.3肝硬化背景下腹腔鏡在肝腫瘤切除中的應用

在我國80%的肝癌患者合併不同程度的肝硬化[17],合併肝硬化肝癌患者的肝臟易出血、殘肝體積小、彈性小、萎縮變形等特點給術者造成了額外的手術風險和技術障礙。Yoon Y I等[18]對比分析HCC肝硬化患者行完全腹腔鏡右半肝切除術(laparoscopic right hepatectomy,LRH)(37例)和開腹肝右葉切除術(open right hepatectomy,ORH)(115例)的結果。顯示,LRH組與ORH組併發症發生率差異無統計學意義(P=0.053)。然而,LRH組的平均綜合併發症指數低於ORH組(0.63vs.4.42;P=0.025)。LRH組和ORH組的兩年無病生存率和兩年總體生存率差異均無統計學意義(P=0.645,P=0.090)。可見,即使在肝硬化背景下,相對於傳統的手術方式完全LRH仍然具有較高的安全性。兩組在HCC的腫瘤學結果相當情況下,完全LRH可代替ORH。

4 CO2氣腹對腫瘤細胞轉移的影響

腹腔鏡在肝癌手術中的應用越來越廣泛,但氣腹對患者所產生的各種病理生理學改變也不容忽視。目前CO2氣腹對機體影響方面的研究多在於CO2氣腹動物模型的研究和體外細胞實驗層面。廖維榮[19]通過模擬腹腔鏡手術建立人工體外氣腹環境,利用不同氣腹壓力下CO2對肝癌細胞體外侵襲性進行研究,結果顯示較高壓力的CO2氣腹環境對肝癌細胞侵襲有顯著促進作用。Wittich P等[20]利用結腸癌細胞注入到實驗小鼠的腹腔,並分為空氣組和氦氣組,以不同氣體及不同氣壓分別作用1 h後來觀察腹腔內腫瘤細胞的生長情況。最後得出結論氣腹腔壓力是影響腫瘤細胞生長的重要因素之一。Peng Y等[21]利用不同溫度的CO2對小鼠人結腸癌細胞腹膜播散模型建立氣腹。最後得出結論,高溫CO2吹氣(hyperthermic CO2insufflation, HT-CO2)可作為預防腹腔鏡手術切除晚期大腸癌的有效輔助治療手段。CO2氣腹的使用雖普遍,但其影響腫瘤生長機制的研究還不成熟。在熟練掌握手術技巧、減少氣腹存留時間、避免對瘤組織擠壓、避免瘤組織與正常組織接觸(如腫瘤取出用標本袋包裹)、嚴格執行無瘤原則等的條件下開展腹腔鏡肝癌手術是安全、可行的。

5腹腔鏡肝癌手術的遠期療效

在對LH和OH長期療效的對比研究中,Memeo R等[22]研究顯示LH組1、5和10年的生存率分別為88%、59%和12%,而OH組1、5和10年的生存率分別為63%、44%和22%。Parks K R等[23]對1002例肝臟惡性腫瘤患者回顧性研究顯示,其中446例行LH,556例行OH,術後兩組患者1、3、5年的生存率差異無統計學意義。Cheung T T[24]等將背景性肝硬化的肝細胞癌患者分為腹腔鏡組(110例)和開放組(330例)進行肝切除術。對比分析其結果,腹腔鏡組中位總生存期為136個月,開放組為120個月。腹腔鏡組1、3和5年總生存率分別為98.9%,89.8%和83.7%,開放組分別為94%,79.3%和67.4%(P=0.033)。腹腔鏡組中位無病生存期為66.37個月,開放組中位無病生存期為52.4個月。腹腔鏡組1、3和5年無病生存率分別為87.7%,65.8%和52.2%,開放組分別為75.2%,56.3%和47.9%(P=0.141)。因此,完全腹腔鏡肝癌切除術可應用於肝癌患者,有較好的短期和長期預後。

6展望

目前腹腔鏡在肝癌切除中應用廣泛,然而腹腔鏡下如何更好地控制和減少術中出血、困難部位肝癌和巨大肝癌的切除等仍是腹腔鏡手術中亟待解決的問題。但總體來說,具備豐富的腹腔鏡肝切除手術經驗、術前進行周密的影像學檢查評估、選擇合適的手術入路和在術中精細解剖條件下,行腹腔鏡肝癌手術治療是安全可行的。

參考文獻:

[1] Waghray A, Murali AR, Menon KN. Hepatocellular carcinoma: From diagnosis to treatment[J]. World J Hepatol, 2015,7(8):1020-1029.

[2] Imamura H, Seyama Y, Kokudo N, et al. One thousand fifty-six hepatectomies without mortality in 8 years[J]. Arch Surg, 2003,138(11):1198-1206; discussion 1206.

[3] Kubota K, Makuuchi M, Kusaka K, et al. Measurement of liver volume and hepatic functional reserve as a guide to decision-making in resectional surgery for hepatic tumors[J]. Hepatology, 1997,26(5):1176-1181.

[4] 中華人民共和國衛生和計劃生育委員會醫政醫管局. 原發性肝癌診療規範(2017年版)[J].中華消化外科雜誌,2017,16(7):635-647.

[5] Jiang HT, Cao JY. Impact of Laparoscopic Versus Open HepatectomyonPerioperative Clinical Outcomes of Patientswith Primary Hepatic Carcinoma[J]. Chin Med Sci J. 2015,30(2):80-83

[6] 張子光, 湯和林. 腹腔鏡肝切除術和開腹肝切除術對原發性肝癌的療效觀察[J].中國實用醫藥,2017,12(6):31-33.

[7] 楊保棟. 腹腔鏡與傳統開腹肝切除治療原發性肝癌的療效和安全性比較[J].中國實用醫藥,2017,12(14):51-52.

[8] 楊松柏. 腹腔鏡與開腹肝切除術對比治療肝癌的臨床效果[J].現代診斷與治療,2017,28(9):1690-1691. DOI: 10.3969/j.issn.1001-8174.2017.09.078.Modern Diagnosis & Treatment,2017,28(9):1690-1691.

[9] 楊立平, 韓雲, 李曉峰, 等. 腹腔鏡左半肝切除治療原發性肝癌的安全性與可行性分析[J].醫藥前沿,2017,7(21):258-259.

[10] 徐繼威, 溫苑章, 李嘉, 等. 腹腔鏡精準肝切除臨床應用價值分析[J].中國微創外科雜誌,2016,16(7):590-593.

[11] 聶劍宏. 腹腔鏡肝切除和開腹肝切除術治療原發性肝癌的臨床療效比較[J].現代診斷與治療,2014,25(23):5427-5428.

[12] 劉志春, 姜玉石, 張立獻. 腹腔鏡下行肝左外葉切除治療原發性肝癌的臨床療效分析[J].醫學臨床研究,2014,(2):269-270,271.

[13] 陳煥偉, 鄧斐文, 王峰傑, 等. 腹腔鏡肝尾狀葉切除術七例報告[J].中華肝膽外科雜誌,2017,23(5):304-306.

[14] 靳斌, 杜剛, 周兵海, 等. 腹腔鏡肝尾狀葉腫瘤切除術的臨床應用 (附5例報告)[J].腹腔鏡外科雜誌,2017,22(2):108-110.

[15] 劉傑,張成武,洪德飛,等. 腹腔鏡前入路右半肝切除術治療右肝巨大腫瘤[C].杭州,中華普通外科雜誌,2017,32(7):581-584.

[16] 蔡柳新, 何石林, 魏芳強, 等. 腹腔鏡下肝正中裂劈開在複雜腹腔鏡肝切除術中的應用[J].中華醫學雜誌,2016,96(34):2722-2725.

[17]肖樂.腹腔鏡ALPPS治療肝硬化肝癌的臨床研究[D].第三軍醫大學,2016.

[18] Yoon YI, Kim KH, Kang SH, et al. Pure Laparoscopic Versus Open Right Hepatectomy for Hepatocellular Carcinoma in Patients With Cirrhosis: A Propensity Score Matched Analysis[J]. Ann Surg, 2017,265(5):856-863.

[19]廖維榮.二氧化碳對肝癌細胞體外侵襲作用的研究[D].南昌大學,2010.

[20] Wittich P, Mearadji A, Marquet RL, et al. Increased tumor growth after high pressure pneumoperitoneum with helium and air[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2004,14(4):205-208.

[21] Peng Y, Yang H, Ye Q, et al. Inhibition of peritoneal dissemination of colon cancer by hyperthermic CO2 insufflation: A novel approach to prevent intraperitoneal tumor spread[J]. PLoS One, 2017,12(2):e0172097.

[22] Memeo R, de"Angelis N, Compagnon P, et al. Laparoscopic vs. open liver resection for hepatocellular carcinoma of cirrhotic liver: a case-control study[J]. World J Surg, 2014,38(11):2919-2926.

[23] Parks KR, Kuo YH, Davis JM, et al. Laparoscopic versus open liver resection: a meta-analysis of long-term outcome[J]. HPB (Oxford), 2014,16(2):109-118.

[24] Cheung TT, Dai WC, Tsang SH, et al. Pure Laparoscopic Hepatectomy Versus Open Hepatectomy for Hepatocellular Carcinoma in 110 Patients With Liver Cirrhosis: A Propensity Analysis at a Single Center[J]. Ann Surg, 2016,264(4):612-620.

來源|醫學空間戰略合作夥伴《中國腫瘤外科雜誌》,轉載請標明出處。

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