特羅凱脈衝vs泰瑞沙：肺癌腦膜轉移治療哪家強？

非小細胞肺癌雖然有靶向治療這一手段，但病人往往會出現軟腦膜轉移，而且軟腦膜轉移往往與不良預後相關，目前仍然沒有標準的治療措施，一般出現軟腦膜轉移之後，生存期只有幾個月。

有關數據表明，在EGFR基因突變陽性的肺腺癌中，多達10%的病人會出現軟腦膜轉移，在這種情況下，使用第一代、第二代小分子靶向藥物具有一定的療程，包含使用高劑量的特羅凱。

但是如果特羅凱無效呢，而且基因檢測EGFR基因的T790M還是陰性，是否還有必要試試第三代靶向藥物泰瑞沙（奧希替尼，AZD9291）？

這是一名67歲的女性非吸煙患者，2015年3月確診為晚期非小細胞肺腺癌，基因檢測確定為EGFR基因的19外顯子缺失突變。患者在肺部、骨骼和腦部都有轉移病灶，但是並沒顯示出癥狀。基於以上情況，患者開始使用厄洛替尼（特羅凱）進行治療。

2015年9月，患者進行了視力檢查發現雙影，根據影像學檢查、腰椎穿刺獲得腦脊液的細胞學檢查，確定腦部病灶進展且出現了腦膜轉移。

由於特羅凱入腦效果本身還可以，患者因此使用每周一次的特羅凱脈衝治療，但是情況並不樂觀，很快骨、肺部、腦部病灶出現了進展。患者的視覺雙影依然存在，腦脊液細胞學檢查顯示有癌細胞。血液基因檢測T790M突變是陰性的，這個時候是否值得換用第三代靶向藥物泰瑞沙呢？

我們知道最近的肺癌高峰論壇上，專家共識指出判斷腦部病灶的基因突變應該使用腦脊液，由於血腦屏障的原因，腦部病灶癌細胞凋亡釋放的基因片段並不會跑到血漿里，但是也不一定那麼絕對，有時候腦部病灶進展其實已經破壞了血腦屏障，有時候血漿基因檢測也可能會表現出腦部病灶的基因突變狀態。

患者儘管血液基因檢測T790M陰性，但是依然換用了第三代靶向藥物泰瑞沙（AZD9291），每天的劑量為80毫克，結果出現了奇蹟。患者的視覺雙影沒有了，腦脊液的細胞學檢查也為陰性，腦部核磁顯示腦皮質損傷有所改善。

儘管血液T790M檢測為陰性，從換用9291之後，患者腦部病灶穩定了一年，另外腦外的病灶一直處於穩定狀態。

泰瑞沙這個藥物是一種不可逆的EGFR抑製劑，在臨床前的動物模型中就顯示具有較好的血腦屏障的滲透能力，儘管在腦脊液的濃度仍然低於5%。

有I期臨床研究表明，對於一代和二代EGFR靶向藥物治療且進展的病人，且腦脊液診斷出有腦膜轉移，不管血液檢測T790M狀態是陽性還是陰性（有4名是T790M突變陽性），都可以觀察到患者從泰瑞沙治療中獲益，20名患者中，7名病人的影像學病灶顯示縮小，2名病人的病情穩定。

因此對於出現腦膜轉移，且之前未使用泰瑞沙的病人而言，有機會還是可以使用一下泰瑞沙進行控制。

結語

我們目前沒有任何辦法可以100%準確地給出病人的基因突變狀態，而且基因檢測技術只是一個工具，也不應該成為判讀病人生命和機會的「神器」。更何況現在基因檢測領域亂象，大大小小的公司幾千家，因此對於基因檢測結果我們也需要參考地判斷，而不能將其結果絕對化，雖然我們希望它是完美的，但是它確實並不完美。

另外，對於腦部病灶的患者，如果可以，還是使用腦脊液做基因檢測最穩妥，但是請記住，腦脊液需要使用乾冰運輸，在檢測前一定要和基因檢測公司做好溝通。

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案例分析：火鳳凰的治療案例

基本信息：火鳳凰，女，47歲，腺癌IV期，腦轉，骨轉；EGFR 21-L858R突變，ALK陰性。

討論：

1.患者的治療經驗和教訓；

2.未來治療方案探討；

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