黃煌授業老師講授，治咳必用的次第三法

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中醫書友會第1647期

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I導讀：夏奕鈞先生的文章，條理清晰，理法方葯俱全。從咳嗽的臨床動態入手，分析宣清潤三法的靈活運用，並且還要考慮兼顧個人體質不同所造成的夾雜證，句句都是臨床經驗總結。（編輯/居業）

次第三法宣清潤 能識夾雜方應機

作者/夏奕鈞 整理/黃煌

三個環節

咳嗽有外感與內傷之分，而治療尤當以前者為急務。因外感不治，延久必致內傷，內傷復外感，又會加重病情，故醫者決不能輕視之。余治外感咳嗽每注意三個環節：曰宣，曰清，曰潤。茲略述之：

一、宣

宣即宣發、宣通、宣散之意。肺位最高，司呼吸，主一身之氣；又肺主宣發，外合皮毛。風邪外襲，首先犯肺，導致肺氣不宣，郁而不利，而為咳嗽、咯痰不爽、胸悶、惡風寒、發熱、鼻塞流涕等症。

治當宣肺，其理有二：一是運用輕苦微辛的藥物以宣通肺氣，而復肅降功能；二是採用具有疏解作用的藥物以祛風發汗，宣通肌表之氣。宣肺的藥物，余最常用杏仁、桔梗、前胡三味。杏仁苦泄宣滯，降氣止咳，桔梗開提肺氣、祛痰，前胡既能下氣消痰，又能解散風熱，三葯合用，與理恰合。若見風寒加蘇葉、荊芥；風熱加銀、翹、桑、菊；暑風加苡仁、佩蘭、荷葉、青蒿。

凡取宣法，用藥當靈動輕清，最忌沉寒苦降或酸斂。陸定圃《冷廬醫話》說：「用藥最忌夾雜，一方中有一二味即難見功。······陳姓病溫，壯熱無汗，七日不食，口渴、胸痞、咳嗽、頭痛、脈數右甚於左，杭醫定方用連翹、瓜蔞、牛蒡子、冬桑葉、苦杏仁、黑山梔、象貝、竹葉、蘆根，葯皆中病，惜多羚羊角、枳殼二味，服1劑，病不減，胸口悶，熱轉甚。求余診治。余為去羚羊角、枳殼，加淡豆豉、薄荷，服1劑，汗出遍體，即身涼能食。」陸氏確有慧眼也。

宣法並不拘泥於咳嗽初起，即使病程多日，只要症見咳嗽不爽，胸悶，咽部紅或腫，鼻竅不利者，亦應側重於宣。並觀其里熱程度之輕重，於宣肺中酌進微苦清泄，如黑山梔、淡芩等，也有肺津耗傷而見上述癥狀者，宜於潤肺方中佐入微辛宣肺，如大力子、桔梗等。如兼見舌苔黃白較厚的，用百部開肺最佳，前人有宣肺不任麻黃，可以百部代之。

二、清

清即清熱化痰理肺之意。外邪不解，入里化熱，煉液為痰，痰熱內蘊，可見咳而易汗，或寐汗甚多，頗似盜汗；痰咯稠粘或黃濃，脈滑右手較甚，舌苔黃。由於氣熱內蒸，迫津外出，故汗出。若判為表虛自汗或陰虛盜汗皆誤。徒以玉屏風散固表益氣，反致邪固難去；當歸六黃湯大苦大寒，投之則葯過病所。

另外，汗多者宣肺葯亦當慎用，防耗散肺氣肺陰。余臨證每選葦莖湯去桃仁，加南沙參、知母、貝母、黃芩，用之平穩有效。葦莖湯原治肺癰，方中蘆根甘寒，善清肺胃之熱。

張錫純氏說：「其性涼，能清肺熱，中空能理肺氣，而又味甘多液，更善清養肺陰。」冬瓜子甘寒清熱滑痰，苡仁上清肺熱，下理脾濕，正是清肺家滾熱之妙方。知母配貝母，名二母散，原治肺癆有熱，取知母滋腎清肺，貝母化痰瀉肺，但這裡是取知母清肺胃之氣熱。南沙參潤肺而化痰熱，黃芩善清上焦，為余所喜用。氣熱甚、口渴，加天花粉；咳逆甚、胸悶，加枇杷葉、桑皮。

三、潤

肺為嬌臟，喜清潤，凡邪去大半，而咳嗽不止者或體虛久咳者，宜採用性質和潤之品。若肺津耗傷，內熱乾咳，口乾少食，便艱，舌光者，宜甘涼濡潤，如葉氏養胃湯，甚則喻氏清燥救肺湯。

還有一種久咳，痰吐色白不多，胸悶氣逆而舌苔黃白，捫之難去，質地稍糙者，多為肺失清潤，氣逆不下，餘震滯留氣道之故。此時甘涼則助痰，溫燥則助熱，當以溫潤下氣法，如百部、紫菀、款冬花、炙蘇子、杏仁、枳殼、二陳湯等。

《本草正義》謂紫菀「柔潤有餘，雖曰苦辛而溫，非燥烈可比，專能開泄肺郁，定喘降逆，宣通窒滯」，款冬花常與紫菀為伍，蜜炙之後更為柔潤；百部潤而止咳，蘇子潤而下氣，《本經逢原》說：「諸香皆燥，惟蘇子獨潤······性能下氣，故胸膈不利者宜之······為除喘定嗽，消痰順氣的良劑。」

夾雜內傷

對於一般外感咳嗽來說，治療時掌握上述三個環節並不困難。但臨證如遇臟氣偏盛偏衰之人，其外感咳嗽每次雜內傷病機，應當加以識別。

一、夾氣火

凡素陰虛肝旺，或情志久郁化火者，其咳嗽多兼氣火為患。證見嗆咳痰少，胸悶氣逆，咽喉不利，咳而面紅，或心中嘈雜，或咯血鮮紅，脈多弦勁。

氣火源於肝，其病理特性為善升逆，善劫陰動血。氣火犯肺，清肅之令不行，胸中清曠之區遂為混沌，故胸悶氣逆，咽喉不利；氣火灼傷營絡，故咯血鮮紅咳而面紅，嘈雜，脈弦勁，乃為氣火拂動之象。其治法可分二類：

一是泄火寧肺，如舌紅苔黃，脈弦勁者，重用苦寒清火，葯如川連、知母、黑梔、丹皮，胸脅脹痛加沉香、枳殼。黃連雖長於療中焦濕熱，然亦能平臟器之實火，《韓氏醫通》說：「火分之病，黃連為主。」肝經之氣火鴟張者，非黃連之苦不能泄降，配知母寒潤，燥性亦減，余經常使用，未見黃連有苦燥之弊。且知母性沉降，治夜咳、劇咳甚佳。

二是潤肺平肝，肺津灼傷，肝經氣火不靖，伴見頭痛、寐則驚惕、口乾、苔薄白或舌紅少苔者，當選用黛蛤散、旋覆花、杏仁、瓜蔞、枳売、桑皮、白蒺藜及南沙參、川石斛、石決明、丹皮等。氣火咳嗽，用藥避免升提辛香之葯，桔梗尤忌。

二、夾痰飲

素有痰飲之人復感風寒，除風寒表證外，每多伴胸脘作悶，痰多而稀，苔白滑等證，可於溫宣方中加二陳湯、川朴。

豪飲之體雖火郁在內，其舌苔未必黃燥，口乾也不甚明顯。正如《濕熱病篇》所謂「痰飲之體，雖熱勢鴟張，而苔仍厚滑。」當細審其脈，或弦細有力，或浮盛而滑。

其次，痰吐雖多，質稠而咯之不爽，不若寒飲之清稀如水、如唾，沃之即出。痰飲之體外感，最易纏綿難愈，善後之治又當兼顧健脾燥濕，如香砂六君之類每可應用。

三、夾腎虛

腎氣素虧之質，偶一不慎，寒邪直中虛處，則邪機深伏不易外達，可見畏寒發熱，渴喜熱飲，咳嗽音啞，咽痛，面色淡紅，腰痛如折，苔白厚膩，脈沉緊等。可投麻附細辛湯，從太陽少陰兩經治。待陽氣一振，內伏之邪托而外達，得微汗而肌表漸松，肺氣亦可宣暢。

若素體腎精虧損，虛陽易浮者，復受外邪干擾，常可見不發熱而脈數，但按之無力；心中懊惱或胸內躁熱；頭暈耳鳴，夜寐多夢或失寐；咳而晚汗；腹有動氣築築；腰酸；舌尖部雖紅，而根苔黃白。臨證見此等證，雖伴肺衛癥狀，也不宜用荊、防、桔梗、前胡等辛散宣肺葯，用之反使虛陽不靖，心中煩擾不安。治療可用桂枝加龍骨牡蠣湯加玄精石、石決明、丹皮、茯神。

玄精石一味，不特滋陰降火，更有納氣之功。待沖逆平，虛陽靖，咳嗽氣逆自然復。若上述諸證兼見小便黃混，遺精，下腹部脹滿，咽紅者，為腎虛沖逆而相火內動，當合滋腎丸。以肉桂溫腎陽，展氣化，引火歸源；知柏堅陰瀉火，除腎中邪熱，從而協調腎中陰陽。治腎虛之用桂，當注意用量。桂枝以苔薄舌紅者用2g，苔厚者可用至3g，多用恐有辛散的副作用。肉桂則當以肉質厚而多油者為佳。

總結

總的來說，宣是針對肺氣鬱閉而言的，重在郁字；清是針對肺熱而言的，重在熱字；而潤則是從肺為嬌髒的生理特性——喜潤惡燥推闡而來的，對體虛與久咳患者，宜注意此法。

至於夾氣火、夾痰飲、夾腎虛的治療，不重在宣肺，而重在寧肺，所以宣肺止咳藥，不能妄投。大凡咳嗽，多少兼有痰，不論何證，都可酌情選用一些理肺化痰之品，如橘紅、貝母、瓜蔞皮、鬱金等。

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