保大人還是孩子？53歲孕婦面臨人生最痛選擇

這兩天，有一篇名為《「保大人還是小孩？」53歲孕婦重症流感命懸一線……》的文章，在朋友圈刷了屏。

故事發生在浙醫一院，53歲的高齡產婦美琳因重症流感，被送進ICU。保大人還是小孩？這成了醫生和家屬的痛苦抉擇。

醫生講述了事情的始末，結局讓人淚目……

以下是全文

我是一個ICU醫生。

美琳被收進ICU的時候已經氣管插管了。對這類重症肺炎的病人，我們會常規給她輸注鎮靜鎮痛的藥物，讓她陷入持久的沉睡狀態，用以減少治療帶來的痛苦。

平時家屬走進ICU，探視插滿維生管道的病人，會覺得非常殘酷，非常痛苦，實際上這倒未必是病人本身的感受。

人的意識很奇妙，在同樣劑量的藥物維持下，病人有時候會沉睡得一動不動，有時候會朦朦朧朧感知周圍的狀態。

美琳很特別，只要鎮靜劑收束不住她的意識，她的眼睛，她的手，所有的注意力都集中到自己的腹部。儘管手腕上有約束帶，防止她突然躁動，她的手還是會用盡所有的力氣夠向自己的腹部。她是一個懷孕快7個月（27周）的孕婦。

在她氣管插管前的最後一刻，抓住醫生的手，急遽起伏的胸廓，呼吸困難得已經說不出連貫的話。但是堅定的意願再明確不過地在要求：「保住這個孩子。」

這是一個來之不易的試管嬰兒，而美琳是一個53歲的高齡孕婦。任何時候，當她殘餘的一點點意識，脫離了鎮靜劑的控制，她就想用手，用眼睛來確認，孩子還活在她的腹中。

即使是一個久經沙場，見慣生死的ICU醫生，看見這樣本能的情感，還是感到惻然。但是病情讓我們面臨的艱難決策，卻更讓人堵心。

1.美琳的病毒性肺炎並發細菌感染，已經達到「白肺」的程度，呼吸機需要用很高的條件來維持她最基本的氧合。（PC模式，PC 20cmH2O，PEEP 12cmH2O，FIO2 60%，氧飽和度為92%左右）

2. 胎兒只有27周，早於7個月出生的孩子無法存活。(超聲估測胎兒體重1241g)

3. 不管用何種方式生產，美琳的氧合狀態現在都頂不住分娩或者手術這個過程。

4. 分娩後大量的體液回吸收到血管，肺泡水腫會進一步加重，產婦的氧合會更差。

5. 美琳在多日的治療中，已經出現下肢深靜脈血栓。

6. 一個隨時要準備生產的孕婦，很難很難決策ECMO（體外循環膜氧合）的使用，一旦全身抗凝，治療會更加複雜。

7. 高齡待產的美琳還有肝內膽汁淤積症。

這治療的糾結程度，醫生的腦子會亂碼……

更加直白的判斷是：即使不計代價地搶救、即使立刻使用ECMO、即使沒有腹中這個孩子，美琳可以活下來的機會也不超過50%。

「放棄孩子，全力保大人。」美琳轉入ICU的時候，家屬和產科已經已經達成大致的共識，如果放棄這個不到7個月的孩子，可能保全美琳的生命，美琳的丈夫和親人們毫不猶豫地選擇保大人，不管美琳自己表達出多麼執意的堅持。

「先決策用不用ECMO。」

「再決策是不是馬上就剖宮產的問題。」

方主任的臨床思維最最快刀斬亂麻。直接把兩個最糾結的問題擺到了前面。

「呼吸機的條件還略有迴旋的餘地，ECMO沒有必要立刻上，考慮到待產孕婦全身抗凝的風險，我的意見是盡量避免上ECMO。」我瞥一眼方主任。

最近的網路熱文里頻頻提到ECMO，這個治療在我們浙一監護室已經不是技術的難題，如果啟動，可以在幾十分鐘內置管和運行。《流感下的北京中年》《廣州，一場流感花掉幾十萬》，讓民眾對這個治療的認識大為提高。刀無兩面光，一個醫生如果不懂得技術操作的風險和獲益評估，再有用的武器握在手裡，成功率也不會高。

「同意，讓呼吸治療師再調整一下支持的方案，暫時不考慮ECMO。」糾結的一個關鍵問題瞬間就給方主任斬釘截鐵地越過去了。ECMO的機器現在就在庫房裡，隨時待命。

「保小孩子，就是要再維持至少2周，超過28周的早產兒可能活得下來。」我回答方主任的另外一個問題。我知道他的目光雖然是對著參與醫療討論的各個科室的醫生，問題卻是拋給必須做出醫療決策的ICU高年資醫生的。

其實這種選擇，未必會比眼下去做一次剖腹產手術更麻煩，只是產科醫生驚訝的表情在那裡等著我呢！再保2周？！可能嗎？

「眼下剖腹產，孩子不能存活，母體需要經受一次手術打擊，手術後氧合不一定能維持得住，而且剛剛手術結束，不能全身抗凝，不能ECMO。這是母子雙亡的可能！ 」我把另一個可能性也說出來。看到我們監護室大大小小醫生團隊的表情，我就知道，這個算式之後，大家會把票投在哪一邊。

ICU醫生的關鍵性決策，最顯示邏輯能力的強悍。

「關鍵是，現在病人耐受不了剖宮產。」方主任說到重點上去，「那就維持到耐受得了的時候，再去手術，到那時候，小孩也可能保下來。」

2周後美琳的治療如果順利的話，她的肺部可能出現好轉，肺泡的滲出開始吸收，呼吸機條件下降，到時候孩子的肺泡也開始成熟，母子雙雙存活的可能性似乎也有。那是一種美好的假設。

但是，2周，這是我最大的遲疑。「白肺」的孕婦，帶著她的寶寶，在呼吸機接近頂峰的維持狀態下雙雙保住2周，這中間有多少千難萬險？任何決策都要考慮緊密相連的兩個生命，不能顧此失彼，真是讓每個醫生都覺得倒吸一口冷氣的困局！

醫療討論的決策結果是：不上ECMO，繼續調整呼吸機，把保胎繼續下去。

看著美琳的丈夫在疑惑、糾結、焦慮中備受折磨的臉，作為醫生我卻不能用堅定的語氣再給他一點信心。多種可能性中間，我的信心又有多少呢？

「不是保大人還是保小孩，而是維持一段時間，既可以讓產程略微安全一些，也可能保得住孩子。」

備受折磨的病情告知談話，折磨醫生也折磨家屬，只有雙方在信任中達成共識，高風險高花費的治療才能在驚險萬狀中，安然進行。整個家庭的親戚、朋友、同事、都萬分關切。我很理解，竊竊私語和各抒己見會匯聚成一個輿論的能量團，不見得人人可以理解這其中的技術含量和苦心。

等美琳的肺部感染在機械通氣的維護下翻過高峰。

等不到7個月的寶寶再成熟哪怕一周，肺泡發育再成熟一點點。

等美琳的氧合狀態可以耐受生產的過程。

醫療沒有「最完美」的決策，久歷沙場的ICU醫生都知道，等待時間變得無邊無涯那樣漫長。

肺部感染的狀態，每天需要在WBC、CRP、PCT、血培養、痰培養中判斷和決策。

邊緣狀態的氧合，每一刻都需要想想ECMO對她是不是必要，是不是馬上就需要。

胎心的變化，時刻都要仔細關注，母親的缺氧會關聯到孩子的氧輸送，脆弱的胎兒能不能經受住這場劫難，誰也不知道。但是一旦胎死腹中，母親立刻也要經歷劫難。

下肢的血栓，是另外一個幽靈般的存在，這樣的孕婦能不能抗凝是一個無解的難題。

等來的，是好轉的結局或者是一天天惡化的結果，誰也不知道。

也可能，一帆風順的過程中，突然肺栓塞、大出血來個風雲突變。

重症監護室全天候的人肉盯防，提心弔膽。祈禱多一點點運氣。產科、麻醉科、血管外科所有人都處於待命狀態，等待ICU醫生的判斷。「On Call」是每個醫生生命的狀態。心理永久保持一個「待命起跑」的姿態，等待任何時候都會來臨的發令槍響。任何小小的問題，都可以打破這個暫時的靜態，在任何時間突然進入一場「生死劫」。

時間在一天一天往挪，抗感染、抗休克、抗凝、營養支持、調整呼吸機慢慢往前挨，繁複和高難度的「等待」。當技術走到了極致，當人力心力達到了醫生可以付出的極致，我覺得自己所能做的，是祈禱一點運氣。

無苦集滅道，無智亦無得。

有時候，我會在語意晦澀的漢語中尋找一點穩定，然後到監護室門口，用最堅定的語氣和表情，給七上八下，竊竊私語的家屬們一點信心。

有時候，我會注視著美琳隆起的腹部，注視著她永遠意圖摸向腹部的手。平靜地調整呼吸機，監測呼吸力學指標；在沒有情節，只有骨與肉的片子上，分析各種可能性。ICU的病床上，有生命中最無解的問題。

每天，方主任查房後的總結是：Hold住！

氣管插管的第8天，肺部感染剛剛出現一點控制和好轉的趨勢，兩條生命剛剛踩進一條勉強及格的紅線。

胎心加快，不管有沒有準備好，不管結局是什麼，美琳需要馬上接受剖宮產手術！發令槍在那一刻響了！

緊急召集的短暫醫療討論後，立刻進入戰鬥狀態。

由ICU醫生全程陪同的剖宮產，16:40娩出寶寶， Apgar評分7-8-8分/1-5-10分鐘。羸弱的新生寶寶立刻送往省兒保醫院監護。美琳送回ICU病房繼續治療。

手術檢驗了我們最初的判斷，現在這個時間點，產婦耐受住了手術，劫難過了最難的那一關！

但是病程還遠沒有到達終點。

美琳的肺部CT，觸目驚心肺部滲出還沒有停止，到達病程的後半程還需要更多的時間。產程結束，更增加了產褥期管理、手術切口判斷的難度。繼續在天羅地網般繁複的判斷中艱難前行。

那天，我正在床邊調整呼吸機參數，美琳忽然從鎮靜狀態中醒來，開始躁動，扭動，摸空，身體凹起來。護士正要加快鎮靜劑的劑量，我意識到什麼，抓住她的手，在她耳邊說：「TA好，TA已經安全生出來了，現在在兒保醫院。」

美琳立刻停了下來，停頓了一下，瞬間全身放鬆，每一寸肌肉都鬆弛下來，進入完全鎮靜狀態，就像一個完成了重任的人，筋疲力盡地放心熟睡而去。

氣管插管後第15天，美琳終於徹底脫離了呼吸機。從鎮靜劑的束縛下徹底清醒過來,她忘記了很多，15天的時間內，所有模糊的治療記憶已經被藥物徹底從她腦中清除掉，藥物產生的「順性遺忘」讓她略顯遲鈍。

「他好，他一切都好，在等你見他。」是最能讓美琳安心的話，氣管切開的美琳無力地躺在病床上，繼續接受各種治療。每逢她出現譫妄錯亂的意識狀態，對她說這句話，都可以讓她平靜下來，有時候會若有所思地摸摸肚子上的手術疤痕。

千辛萬苦的一個月，終於肺部炎症吸收；脫離呼吸機；產褥期穩定；全身狀態良好；可以轉出ICU了。丈夫涕淚交流地陪伴她，把還在保溫箱內的新生寶寶的照片拿給她看。羸弱的寶寶一張臉彷彿只有梨子般大，纖細的手腳紅通通，幾乎是半透明的。但是不要緊，歷經劫難的他很快會長大。

「我們的運氣真好。」方主任很輕鬆地說。

當技術，心力，和體力的投入已經到達極致；當穩定而優秀的MDT團隊用劍陣一樣完美的配合抵擋複雜而洶湧的病情；

我們沒有用ECMO；也沒有循常規的思路放棄這個來之不易的孩子。是！沒錯，無影無形的運氣助美琳母子雙雙勝利達到了彼岸。

我們重症醫學的思想核心是：

生命是一個奇蹟，治療要不斷地往前；人是一個整體，團隊是一個整體。

每一個奇蹟都在不斷印證著這句話。

後記

本文病例是浙江大學附屬第一醫院方強主任團隊創造的生命奇蹟。孕產婦是重症流感最易中招的高危人群。

本文作者殳儆的紀實小說《醫述：重症監護室里的故事》講述了2009年冬天接手的幾個重症甲流孕產婦，經歷雖然不同，但她們都經歷了腳踩生死之船、鬼門關上走一遭的艱難歷程，方強主任是《醫述》中省會診專家方主任的原型。

網友評論

@思一：為杭州的醫生點贊，真棒！

@兩孩子的媽： My husband is Dr. ICU, 我不許他勸任何家屬放棄治療， 期待生命有奇蹟！

@tara:這個寶寶是幸運的，有如此愛ta的母親，碰到了如此棒的醫療團隊。

@一冷：感人至深！偉大的母親，還有白衣天使們的敬業，激勵人心！

@深沉低調：又一次觸動我的心，眼淚止不住，只要不放棄奇蹟隨時都會出現，當然這也離不開同行的天使，為你們感到驕傲、自豪

轉載自:錢江晚報微信號

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！