肝纖維化治療的研究進展
文章來源：中華肝臟病雜誌, 2017,25(8) : 566-570
作者：夏璐 楊長青
摘要
肝纖維化是多種慢性肝病向肝硬化發展的共同病理學過程。根據現有的研究結果，普遍認為肝纖維化的過程是可逆的，適當有效的治療不僅可減緩其向肝硬化的發展，甚至可減輕已有的肝纖維化程度。因此，對肝纖維化治療的研究具有重要的臨床意義。現就近期肝纖維化的主要治療進展進行總結。
慢性肝病（chronic liver disease）是嚴重危害人類健康的一大類疾病。流行病學調查結果顯示，世界範圍內約有慢性乙型肝炎患者2.4億，慢性丙型肝炎患者1.6億，普通人群中約有25%患有非酒精性脂肪性肝病，約有4.5%~9.5%患有肝硬化，每年約有77萬人死於肝硬化疾病[1，2，3]。包括病毒性肝炎、乙醇、代謝性疾病、藥物、自身免疫性肝病在內的多種因素引起的慢性肝病均可導致機體產生創傷修復反應，發生肝纖維化。雖然肝臟具有相當強大的再生能力，但持續進行性積累的纖維化將逐步演變為肝硬化，並伴有靜脈曲張出血、肝性腦病、肝細胞癌、肝功能衰竭等危及生命的併發症，累及全身多系統、多器官。
肝纖維化根據其病理進展可分為5期：（1）無纖維化；（2）輕度纖維化：匯管區纖維化；（3）中度纖維化：P-P纖維化，小葉結構完整；（4）重度纖維化：P-P或P-C橋樣纖維化，小葉結構紊亂；（5）肝硬化。評估抗纖維化療效常用有Knodell積分系統（1981）、Ishak分級系統（1995）等，目前廣泛認為肝纖維化是一個可逆的過程，早期治療可以抑制纖維化的進展，甚至逆轉肝纖維化。因此，有效防治或逆轉肝纖維化的發生、發展是治療的關鍵[4]。
一、原發病因治療
去除原發病因是針對肝纖維化最為直接、有效的治療方案。在患者及四氯化碳、乙醇和膽管結紮誘導的嚙齒動物纖維化模型中均證實，去除致病因子可逆轉肝纖維化[5，6]。臨床針對不同病因，需採取不同治療措施。
1．慢性病毒性肝炎：
引起肝纖維化最常見的病因是慢性乙型及丙型病毒性肝炎。抗病毒治療可以有效改善肝纖維化程度，降低肝癌的發生率，提高患者生活質量[7]。目前抗乙型肝炎病毒的藥物分為干擾素類（如干擾素α、聚乙二醇干擾素等）和核苷（酸）類似物（如拉米夫定、恩替卡韋等）兩類。拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定可降低Knodell壞死性炎症和Ishak纖維化評分，但這3種藥物長期臨床療效均易被藥物抵抗所阻礙和限制[8]。恩替卡韋是慢性乙型肝炎病毒複製有效的抑製劑，在一項臨床項目中，科研人員對來自7個大型歐洲轉診中心的乙型肝炎病毒單感染患者進行恩替卡韋單一治療，每3個月測量1次乙型肝炎病毒DNA、丙氨酸氨基轉移酶及病毒學反應。研究結果顯示，恩替卡韋有效且耐受性好，具有強藥物抵抗性，可獲得持久的組織學改善[9]。丙型病毒性肝炎治療藥物包括3大類：NS3/4A蛋白酶抑製劑（如特拉匹韋、波普瑞韋、西咪匹韋等）、NS5A抑製劑（如達卡他韋、雷迪帕韋等）、NS5B聚合酶抑製劑（如索非布韋等）。對於持續病毒學應答在89%~90%的丙型肝炎病毒基因型1患者，短期治療應選擇索非布韋+聚乙二醇干擾素+利巴韋林。辛伐他汀+聚乙二醇干擾素+利巴韋林是丙型肝炎病毒基因型1（持續病毒學應答，79%~86%）患者的替代方案。持續病毒學應答為82%~93%的基因型2和持續病毒學應答為80%~95%的基因型3的患者應單獨使用沙夫沙韋+利巴韋林治療分別持續12周和24周治療[10]。
2．酒精性肝病：
對於過度飲酒誘發的肝纖維化，戒酒是治療的關鍵。酒精性肝病病情的發展及預後主要取決於肝臟組織學損傷程度、個體乙醇攝入狀況及營養狀況等。其治療的目的是通過大幅度減少乙醇攝入量來避免進一步的肝損傷，改善肝功能。在此基礎上配合積極的運動與合理的營養支持，可以顯著降低短期病死率，提高5年內生存質量[11]。
3．非酒精性脂肪性肝病：
不論相關的代謝併發症的控制情況如何，組織學檢測證實的脂肪性肝炎和肝纖維化患者均需在調節飲食、生活方式的同時聯合藥物治療。目前最先進的藥物為淫羊藿苷和非依賴類藥物，其他藥物如趨化因子阻斷劑、脂肪生成抑製劑等可應用於非酒精性脂肪性肝病不同階段[12，13]。此外，Omer等[14]在一項胰島素敏感劑對非酒精性脂肪性肝病患者葡萄糖代謝受損療效的調查中發現，使用過氧化物酶體增殖物激活受體激動劑-羅格列酮可通過對枯否細胞及肝星狀細胞作用引起炎症及纖維化下調，降低患者肝臟脂肪變性和纖維化程度。
4．其他：
引起肝纖維化的其他病因，如自身免疫性肝炎，使用皮質類固醇可通過抑制肝臟炎症來改善患者纖維化程度，甚至達到消退肝硬化的作用[15]。對於血吸蟲性感染性肝纖維化，早期殺蟲治療可以有效控制病情的發展，臨床治療需根據感染的寄生蟲種類及患者情況來選擇，吡喹酮是目前療效最好、毒性最低的藥物[16]。補鐵及膽道減壓治療後，鐵缺乏和膽管阻塞得到緩解，血色素沉著症患者的纖維化得到一定程度的恢復[17]。
二、特異性抗纖維化治療
1．抑制炎症反應的發生和發展：
纖維化與肝組織的炎症反應密不可分，炎症細胞浸潤是肝纖維化的始動環節。因此早期的抗炎治療對後續的纖維化進展有積極的防治作用。作為抗炎和免疫調節因子，白細胞介素-10可通過抑制促炎細胞因子（如腫瘤壞死因子α、白細胞介素1等）的釋放，實驗應用于于丙型肝炎病毒感染者，可使其肝臟炎症和纖維化評分均值從5.0±0.2降到4.5±0.3，但同時血清丙型肝炎病毒RNA的水平增高，因此其臨床應用仍有待進一步探究[18]。秋水仙素在動物模型中發揮抗纖維化作用是通過激活膠原酶,促進膠原降解產生[19]。熊去氧膽酸可通過結合肝細胞膜，拮抗疏水性膽汁酸的細胞毒性來減少炎症和纖維發生，臨床上多用於原發性膽汁性肝纖維化患者的治療[20]。其他抑制炎症反應藥物包括馬洛替酯、糖皮質激素、前列腺素（如地諾前列酮）、血管緊張素II受體阻斷劑等對肝纖維化具有明顯療效[21]。
2．抗氧化應激反應：
致病因素損害肝臟組織時會產生氧化應激反應，進而促進肝細胞壞死、凋亡及炎症反應加重。因此，抗氧化劑的使用是防治肝纖維化的重要策略。Sato等[22]在2015年發表的文獻中通過薈萃分析指出：作為人體重要的抗氧化劑，維生素E可降低非酒精性脂肪性肝病和非酒精性脂肪性肝炎患者血清丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、鹼性磷酸酶水平，並減輕炎症反應和肝臟的氣球樣變，改善肝纖維化。同樣在氧化應激反應發生過程中發揮抗氧化及抑制肝星狀細胞活化作用的還有還原型輔酶Ⅱ氧化酶4、磷脂醯膽鹼、S-腺苷蛋氨酸[23]。
3．抑制肝星狀細胞的增殖及上皮間質轉化的合成：
肝星狀細胞的活化與增殖是肝纖維化發生和發展的中心事件，因而有效地抑制其活化或促進其凋亡均能達到降解肝纖維化的作用。干擾素α和γ從多方面有效地抑制肝星狀細胞的活化、上皮間質轉化的生成及纖維化的發生，干擾素γ治療丙型肝炎肝纖維化被證實安全且耐受：在一項對丙型肝炎治療的研究中，20例丙型肝炎患者每周接受3次皮下注射200 μg干擾素γ-1b,維持治療24周。通過前後肝活組織檢查結果的對比，研究員發現6例患者（30%）纖維化評分絕對值降低1%，4例（20%）患者治療後Ishak纖維化評分有改善[24]。作為免疫系統重要組成部分，自然殺傷細胞可以殺傷活化的肝星狀細胞，可通過增強自然殺傷細胞清除過多的肝星狀細胞[25]。奧曲肽可抑制性調控細胞因子的合成與分泌，有效抑制肝星狀細胞的增殖與活化，抑制上皮間質轉化生成並促使其降解[26]。水飛薊和血管緊張素轉化酶抑製劑類藥物具有類似功效。
三、針對細胞因子的治療
目前已知的的致纖維化因子中，以轉化生長因子β1、血小板衍生因子（PDGF）最為重要，其中PDGF-BB亞型具有強激活肝星狀細胞效應。早前卡維地洛在動物實驗中被報道具有抗肝纖維化作用，近期丁茜等[27]在LX-2細胞系中以不同濃度卡維地洛處理，證實卡維地洛可以抑制LX-2細胞的增殖，並在加入PDGF-BB刺激後利用CCK-8、劃痕實驗、Transwell小室、熒光定量PCR及蛋白免疫印跡法檢測出卡維地洛抑制PDGF-BB誘導的LX-2細胞的遷移、侵襲及纖維化作用，探明其機製為PDGF-BB/PDGFRβ/Akt通路的阻斷。同樣重要的致纖維化因子還有結締組織生長因子，有學者證明結締組織生長因子單克隆抗體具有體內抗纖維化作用，並用於臨床乙型肝炎肝硬化II期治療的相關實驗中展開研究[28]。作為重要的轉錄因子，肝細胞核因子家族不僅在肝細胞中有著表達優勢，更對維持肝細胞正常功能具有重要作用。其中肝細胞核因子1α和肝細胞核因子4α被發現可抑制肝星狀細胞及上皮間質轉化的增加，可發揮強大的抗纖維化作用[29]。
四、中藥治療
中藥治療肝纖維化多從清熱利濕、活血化瘀、扶正解毒、疏肝健脾角度出發。單味葯如丹參、冬蟲夏草、三七、黃芪等被發現具有抑制肝星狀細胞活化、上皮間質轉化沉積及促進膠原降解的作用，可在動物模型中降低肝纖維化程度[30，31]。氧化苦參鹼可以明顯改善肝內白細胞介素10及Th1、Th2因子的異常表達，減輕肝纖維化程度[32]。復方藥劑可聯合多種成分，作用於多靶點，從多方位防止纖維化，復方劑如鱉甲煎丸可通過促進膠原的降解和吸收來降低肝纖維化時I型、II型及III型膠原沉積，在肝纖維化加重期有明顯療效[33]。賈繼東等[34]在免疫損傷性大鼠肝纖維化模型中，以10 ml/k g用量每日灌胃中藥861合劑，2.5個月及5個月後HE染色及Masson染色分析結果均顯示中藥861合劑可減輕纖維化程度，並提示抑制膠原合成時該抗纖維化作用的機制之一。其他如扶正化瘀方、下瘀血湯、芪術顆粒等均具有護肝及防治纖維化的作用[35]。
五、基因治療
基因治療是在發病的分子機制基礎上干擾或改變基因的表達來達到治療效果，因其具有特異性，近年在抗肝纖維化治療中引領了新的研究方向。目前的研究已在小干擾RNA、細胞因子調控及靶向載體技術的應用上取得了一定的進展。其中肝細胞生長因子的應用最為常見。研究中，與肝細胞單培養相比，肝細胞生長因子處理組誘導的肝細胞增殖可增加纖溶酶的總表達水平，降低纖維化標記物PAI-1、轉化生長因子β1和TIMP-2基因的表達。在體外肝星狀細胞纖維化模型中肝細胞生長因子處理可促TSP-1的蛋白裂解，降低轉化生長因子β1及膠原I水平。而這一途徑可被纖溶酶抑肽酶阻斷。該項研究稱，肝細胞生長因子基因治療可抑制肝星狀細胞活化及轉化生長因子β1表達，阻斷纖維化進程並刺激肝再生[36]。小干擾RNA可高效、特異地在基因水平通過抑制轉化生長因子β、Smad、PDGFR、CTGF的表達來降低肝星狀細胞的活化及增殖，此外還可通過沉默細胞外信號來調節瘦素、前膠原、大麻類受體等發揮較好的抗纖維化作用[37]。一系列肝纖維化相關miRNA的研究結果顯示，miRNA149、miRNA21、miRNA212等對肝臟疾病有一定的調控作用，提示miRNA可能是未來治療的新靶點[38，39，40]。
六、幹細胞治療
肝纖維化發展到失代償期肝硬化階段，肝移植是目前有效的治療手段。但因其存在排斥反應、對患者狀況要求較高、供體來源少等原因，難以得到廣泛有效的治療。幹細胞治療具有很大的研究價值，骨髓幹細胞具有強大的再生分化潛能，可被誘導分化為肝臟幹細胞發揮免疫調節作用，修復肝損傷。在四氯化碳誘導的大鼠肝損傷模型中移植異體骨髓幹細胞，可觀察到其向肝細胞的分化，肝損傷導致的肝纖維化程度被降低，大鼠生存率提高[41]。臨床研究對10例慢性乙型肝炎肝硬化患者使用自體骨髓幹細胞輸注治療，患者血清學檢查結果顯示血清白蛋白和血紅蛋白水平顯著增高，生活質量均改善。治療後6個月，Child-Pugh評分明顯改善。連續活組織檢查的病理結果顯示，自體骨髓幹細胞輸注後肝臟細胞活性增加，並持續向肝細胞分化達6個月[42]。其他如胚胎幹細胞、臍帶血間充質幹細胞、誘導多能幹細胞等均在研究中證實可能具有改善肝纖維化的潛能。但目前幹細胞治療尚有很多問題待解決，需待進一步的探究。
七、總結及展望
作為世界性的醫療難題，肝纖維化給人類健康帶來了巨大的威脅，相關治療方法一直是醫學研究的熱點。目前臨床用於治療肝纖維化主要是通過處理原發病、抑制炎症活動、抗氧化還原反應、降低肝星狀細胞活性及上皮間質轉化的沉積等途徑。由於發病及進展過程中多因素的參與，單一的治療措施往往具有局限性，療效不能達到預期效果，聯合治療有望成為未來的治療方向。近年越來越多的抗纖維化治療策略湧現，但很多仍處於實驗研究階段，尚未建立臨床實驗來確認可靠性。相信隨著機制研究的深入和調控因子的明確，抗肝纖維化治療這一大難題終將得到有效的解決。
參考文獻（略）
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