腹腔鏡手術的病理生理變化

溫馨提示：本平台已開通文章搜索功能，可關注後發送關鍵詞體驗。

氣腹和體位變化是導致腹腔鏡手術圍術期病理生理變化的主要原因。目前氣腹主要選用二氧化碳氣，體位依據不同的手術部位採取不同的體位：頭高腳低位（反屈氏位），頭低腳高位（屈氏位），頭低腳高截石位，頭低腳低側卧折刀位等。

1、CO2人工氣腹對呼吸系統的影響

氣腹可使膈肌上移，肺底部肺段受壓，肺順應性下降，氣道壓力上升（通常>20mmHg），功能殘氣量下降，潮氣量及肺泡通氣量減少，從而影響通氣功能。

同時，氣腹可通過干擾肺內氣體分布和通氣/灌流比例而影響機體氧合功能，大量CO2氣體充入腹腔內被腹膜吸收入血，從而引起機體酸鹼平衡變化，PaCO2升高，引起高碳酸血症。注入腹腔CO2經腹膜吸收的速度與腹內壓（intra-abdominalpressure, IAP）相關，當IAP＜10mmHg時，CO2吸收量與IAP呈正比；當IAP＞10mmHg時，IAP與CO2吸收量不再呈線性關係，而呈平台關係。

2、CO2人工氣腹對循環系統的影響

IAP的機械壓迫對血流動力學干擾最明顯。增高的IAP對循環系統可產生兩種完全相反的作用，其結果取決於機體對IAP變化的不同反應。IAP增加，靜脈血管壁受壓，靜脈阻更高力上升，從而影響靜脈迴流，心臟後負荷增加；同時，CO2可激活下丘腦—垂體—靶腺軸，對循環系統產生間接影響；若伴高碳酸血症，還可導致交感神經興奮，兒茶酚胺、垂體後葉素等縮血管物質釋放增加，導致心肌異常的變時和變力效應，心肌氧耗量增加，影響血流動力學。研究發現，氣腹可引起收縮壓（SBP）、舒張壓及平均動脈壓（MAP）的升高，心率加快，外周血管阻力增大，肺循環阻力增高，每搏輸出量下降，心輸出量(CO)和心臟指數（CI）穩定或下降，中心靜脈呀（CVP）不定。靜脈回心血量降低，左室舒張末容量降低。高的IAP壓迫下腔靜脈，靜脈阻力升高，血液淤積與下肢，導致心輸出量降低。

腹腔鏡手術中，心律失常的發生率約為25%~47%

可能原因有：PaCO2升高；麻醉過淺或患者正在服用β-受體阻滯劑，突然牽拉腹膜可能刺激迷走神經，引起心動過緩甚至心臟停搏；CO2氣栓。

3、CO2人工氣腹對其他系統的影響

IAP升高可引起腹腔內臟器官血流動力學及功能改變，對肝、腎、腦、胃腸等產生不良影響。氣腹可導致腎血管受壓，腎灌注量減少，IAP為20mmHg時，犬的腎血流量減少70%，腎小球濾過率減少77%，腎小球阻力升高55.5%，尿量減少50%，加之抗利尿激素明顯升高，術中尿量明顯減少。胃內壓升高胃液反流等，腹腔鏡手術中發生胃內容物反流和吸入的危險性為2%。IAP達15mmHg時，顱內壓升高達23mmHhg，CVP也升高。

4、體位的影響

腹腔鏡手術時，患者的體位取決於手術部位：頭低位常用於盆腔手術和腸系膜下手術；頭高位適於腸系膜上手術；此外，患者也取截石位（婦科手術）及頭低腳低側卧折刀位（泌尿科手術）。這些體位可導致腹腔鏡手術的病理生理改變，且體位傾斜的程度與改變的程度密切相關。

呼吸系統：頭低位使得膈肌上移，加重對膈肌的擠壓，肺容量減少，功能殘氣量下降，嚴重時可干擾肺內氣體交換，而且，對於老年、肥胖和虛弱的患者，這些改變尤為顯著。

循環系統：頭低位可引起CVP和CO的增加，在有冠狀動脈疾病的患者，可能潛在性的增加心肌耗氧；而頭高位造成靜脈迴流減少，可引起CO和MAP的下降，體位傾斜程度越大，CO下降程度越明顯。

來源：北京天壇醫院麻醉科作者：陳志剛 梁發

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！