李春民：準分子激光血管成形術在下肢動脈硬化疾病中的應用

李春民

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院

醫學博士。北京朝陽醫院血管外科，副主任醫師，副教授...

外周動脈疾病（Peripheral Arterial Disease ，PAD）是全身粥樣動脈粥樣硬化的常見表現。隨著時間的推移，這種疾病可能會進展為嚴重肢體缺血（Critical Limb Ischemia ，CLI），表現為靜息痛、潰瘍和壞疽，最終導致截肢。據相關研究估計，下肢PAD在中國影響人數超過 1600 萬人口。

??準分子激光器是為冠狀動脈手術研製的器械。在近十幾年中，這一技術設備在治療外周動脈疾病（PAD）的獲益已經得到證明。這些結果導致食品和藥物管理局（FDA）批准準分子激光導管消融技術可作為血管內手術方式治療PAD。

一、ELA在嚴重下肢缺血（CLI）中的應用

嚴重下肢缺血症（CLI）是由下肢動脈硬化疾病引起的，是PAD的嚴重表現形式，存在較大截肢風險。在 2005 年，美國有 160 萬人遭受肢體截肢，預計到 2050 年這個數量將加倍。

??CLI 的最佳治療方法是及時恢復血流，從而避免截肢。Laird等人為評估激光輔助血管成形術對不宜接受外科血管再生手術的嚴重下肢缺血症（CLI）患者的有效性，對美國和德國155 例病變進行了多中心、前瞻性的LACI研究，這些患者均因某些原因不宜實行搭橋手術，病變的平均長度為 4.0cm，其中，其盧瑟福分級為 4－6 級，TASC（跨大西洋國際社會共識）分型為C 的有 44 例（占 28％）以及類型 D 的有93 例（占 60％），所有患者干預後實現了 86％的介入術成功率（按殘餘狹窄

??Singh 等人在 731 例CLI 患者中進行了一項回顧性研究，比較採用激光聯合PTA 術（n=398）與單用 PTA（n=333）術治療腘下動脈和腘動脈狹窄；與單用 PTA 相比，使用激光+球囊治療組有更多的患者具有 TASC－D 型病變（92.5％對比 66.7％，p

??準分子激光技術在應用於膝下CLI病變亦有良好的穩定性。Bosiers 等對 443例患者進行一項前瞻性試驗，比較激光技術和單獨用PTA及PTA聯合支架置入術在膝下CLI病變介入方面的效果。所有患者在6個月和1年的初始通暢率和保肢率分別為85.2％和97％，74.2％和96.6％。共 64 例患者接受激光技術單用治療。在 6 個月和1年時，激光技術組單用的救肢率分別是 90.5％和 87.9％。

??同時，ACC/AHA 指南對於膝後腘動脈疾病應用激光治療作出了2B類推薦。這些表明準分子激光在應用膝下病變時表現出優越的效用。

二、ELA在慢性完全閉塞性病變（Chronic Total Occlusion，CTO）中的應用

慢性完全閉塞病變（CTO）的發生大於外周動脈疾病的患者人數的50％。在治療 CTO 時，由於無法穿過近端斑塊組織、緻密纖維帽和嚴重鈣化病變等原因，很多的CTO病變不能單獨用導絲和支持導管穿過，因而常常使常規 PTA 治療無法進行。ELA能夠在沒有導絲支持和探索的情況下順利通過血管內腔，還可同時消蝕阻塞病變組織。

??準分子激光用於輔助 CTO 治療已表現出優異的穿越成功率。Steinkamp 等報告準分子激光用於 312 例股腘動脈 CTO 患者的病變，其中，92％的患者無需導絲引導穿越成功。此研究的隨訪中顯示，病變在12個月的初級通暢率為 75.1％和在36個月的次級通暢率為 86.3％。他們使用了 「循序漸進」（Step by Step）的操作手法。使用這種 「循序漸進」技術操作準分子激光可開通導絲不可穿越的病變和閉塞，從而重建血運。導絲首先被推進到靠近閉塞部位，然後激光被推進至超過導絲很短的距離貼住閉塞處發射，去除部分斑塊，接著，導絲繼續前移至下個閉塞處再使用激光去除斑塊，這樣用「循序漸進」 操作手法幫助導絲穿越病變。「循序漸進」 操作手法已在臨床環境中證明是成功的。而且，準分子激光是唯一無需導絲就能在這些病變中建立通路的切除術器械。

??在 Wisgott 等人的一項研究中，平均為18 厘米的40個TASC 分型為C或D的 CTO 病變通過應用準分子激光進行血管再通。在 36/40 例（90％）患者中，ELA 術治療閉塞症獲得了成功，伴有較低的介入術併發症率。36 例患者成功干預治療的臨床試驗表明：ABI 基線顯著增加，從 0.48±0.15 增加到 0.87±0.26（P

??研究表明，準分子激光血管成形術對於治療外周動脈 CTO 病變具有穩定良好的臨床結果。

三、小結

採用ELA的消蝕術作為對CTO、 CLI以及膝下病變治療的斑塊去除工具似乎已被證明是安全有效的。在聯合應用球囊血管成形術時，實現了更佳的臨床結局。可見，準分子激光光纖導管較適合應用於目前臨床治療手段相對不足的PAD患者。雖然減容的同時對血管內皮造成的損傷會增加內膜增生反應，但就目前臨床證據以及臨床經驗來看，ELA 聯合紫杉醇塗層球囊的策略在治療複雜下肢血管疾病上是安全有效的，且優於PTA聯合ELA和單純藥物球囊成形術，是一種值得期待的新方法。雖然目前ELA聯合DCB在中國開展的不多，隨著激光減容裝置和DCB逐步進入中國市場並在臨床上獲得應用，同時伴隨著在國內醫生中治療理念的轉變，複雜下肢血管疾病治療策略在未來幾年內的進展相當值得期待。

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