比預計死亡多10000！NHS冬季危機，免費醫療的全球楷模要完蛋？
郁安陶
The Internationale
Have You Been to Jail for Justice?
Anne Feeney
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2018年才過七周，英格蘭和威爾士的死亡人口就超過9萬，與近五年同期均值相比增加了1萬餘人。《英國醫學雜誌》3月14日發表社論稱，死亡率飆升與天氣原因和流感無關。
死亡率通常反映了醫療服務的品質。
從2017年12月到2018年2月，
超過16萬名需要急救的患者在半小時內未能得到救治；
數千名患者被迫在走廊、地板上、急救車裡等候床位。
高達95%的床位使用率不符合安全規範，不僅加劇了醫護人員不足的壓力，也大大增加了院內感染中東呼吸綜合征的風險。
◎ 由於救治能力不足，患者被迫在急救車裡等待。來源：Getty。
官方證實，這是NHS有記錄以來最嚴重的狀況。數千名等待救治的患者已經收到了「乘坐歐洲之星列車去法國加萊看病」的建議。就在兩年前，加萊的郊區（「加萊森林」）還是法國最大的難民營地，近萬名無家可歸的敘利亞和阿富汗人曾經在此生活。如今，英國人也來了。
◎ 春風 · Health 製圖
英國《國家健康服務憲章（NHS Constitution）》規定，家庭醫生負責為患者「首診」，並根據病情，將需要專科服務的患者按照「分級診療」的程序轉到上級醫院；轉診後，等待非緊急手術的時間不得超過18個星期。但目前，已有44萬台重要手術被推遲了近五個月。這種因為「床位、人力和資金短缺」給醫療體系造成的災難，被英國媒體稱為「冬季危機」。
NHS員工數量目前高達130萬人，而在1948年，這一數字還僅僅是30萬。英國最大的工會Unison和皇家護理學院的成員和學生們發起遊行，抗議自2010年起就未曾明顯提升的工資標準，要求提升護士，助產士，醫療助理和實習醫師的薪資水平。同時，在一封給首相的信中，英國下議院健康和社會護理委員會主席Sarah Wollaston表示：「我們呼籲緊急採取行動，並使用整體方式來資助NHS，社會護理和公共衛生。我代表這些服務的使用者呼籲，打破政治障礙並為未來達成一致」。這封信的98位簽字人表示，以目前的預算，NHS已經無力負擔日趨上漲的新藥品、新技術和人力的成本。根據BBC在3月21日公布的消息，白廳已經做出決定並批准一筆33億英鎊的資金。這一舉措將為NHS的所有員工（除醫師和口腔醫師外）至少漲薪6.5%。
◎ NHS系統醫療機構總體收支情況。來源：The King"s Fund
英國知名醫療行業智庫「國王基金」表示，目前全英有234家NHS醫療機構（包括trusts和foundation trusts）在提供醫院、急救車、社區照護和心理健康服務，根據2017/18年度前9個月報告的數字，預計上述機構中至少53%將入不敷出。
近年來不斷增長的公費醫療支出始終困擾著英國的財政，越來越多的聲音開始支持英國醫療服務系統私有化。根據NHS Improvement的預測，2018財年的赤字將高達9.3億英鎊，遠超4.35億英鎊的預估。雖然首相特蕾莎梅在去年10月曾經警告「英國已經沒有多餘資金支持NHS了」，英國衛生大臣Hunt在近期提出，將考慮包括加稅在內的手段為NHS籌措資金，以緩解醫療資源的緊張並應對患者不斷增長的需要。
◎ 英國民眾在唐寧街呼籲保住NHS，反對私有化。來源：Sky News
公 費 醫 療 的 全 球 楷 模
二戰後的英國民生凋敝，社會急需基本的醫療和社會救助。此時的工黨適時地推出了NHS並以此贏得大選。從1948年秋天開始，世界第一張免費的醫療和護理安全網逐漸擴大它的覆蓋範圍，在幾次改革中不斷成長，並依靠英國強大的財政能力支撐至今。人到70古來稀，NHS已經邁進它的第70個年頭。
◎ 1948年的NHS宣傳。來源：Curriculum Visions
它寫道：NHS將提供你一切的醫療、牙科和護理服務。每一個人，無論富有還是貧窮，男性，女性，或是孩子，都可以使用NHS。它不需要付費（除了一些特殊項目），也不需要保險資格，但它不是一種「慈善」，你們都已經通過交稅為它付費。它可以減輕你在患病時的對費用的擔憂。
◎ NHS的資金來源結構。來源：OHE guide to UK health and health care statistics (2013), Department of Health annual report and accounts 2015/16
冷戰時期，「免費醫療」的社會理想不僅成為兜底「最易受損者」健康水平的有力保障，也跟北歐國家的福利制度一起，演變為「鐵幕」以西最具吸引力的「幸福圖景」和「社會樣板」。從上圖數據可以看出，稅收收入始終佔到NHS資金來源的8成以上。2002年以後，國家保險大致佔2成左右。
除了社會福利，NHS為人稱道的另一個優勢在於解決了「大鍋飯」和「資金效率」之間通常存在的矛盾。根據世界銀行的統計口徑，2014年英國衛生支出佔GDP的比例為9.1%，在OECD國家中出類拔萃 （美國為17.1%，瑞典為11.7%）。儘管遇到了資金和等待的問題，美國公共政策智庫The Commonwealth Fund在去年7月發布的報告中仍然將英國NHS排在世界第一位，用以表彰其在醫療系統資金效率、平等方面的優勢。
此外，值得一提的是，英國在可治療病例的死亡率（mortality amenable to health care）這一指標上相比其他國家取得了巨大的進步，這意味著醫療措施的明顯改善。同時，英國在21世紀初對其衛生系統進行了重大投資，衛生支出佔GDP的比例由2000年的6%提升至2014年的9%，這些措施和增加的支出都是降低死亡率的重要因素。
挑 戰 與 啟 示
◎ 社會護理的資金壓力與預算的差距。來源：The Health Foundation
但即便保持著令人稱道的資金效率，壓力仍接踵而至。自1948年以來，向NHS投入的資金每年平均增長3%左右。隨著醫療技術的不斷發展、老齡化的加劇、新藥品的出現和人力成本的上升，NHS早已成為了一個「吸金巨獸」，不斷吞噬著經濟成長放緩的英國社會。按照英國醫療智庫The Health Foundation的預測，老齡化背景下由下社會護理所造成的巨大資金壓力將在10年後給NHS帶來暴風雨般的金融挑戰。
◎ 排名中主要的評價指標。來源：The Commonwealth Fund
由於資金上入不敷出，「醫療結局」這個與患者的生活（生存）質量真正息息相關的指標就格外值得關注。儘管在可治療病例的死亡率上取得了不俗的成績，NHS在「醫療結局」指標中仍被列為倒數第二（倒數第一為美國）。針對這一問題，英國醫學會這樣評論：「我們需要確保NHS得到投資和保護。正是資金的減少、員工的不斷流失與患者需求的不斷增長導致了日趨惡化的醫療結局」。例如：英國0~14歲兒童全因素死亡率水平已經是歐洲最差水平；75%因哮喘入院的兒童本是可以被預防的。
英國NHS今天的教訓已經說明，醫療投入是個無底洞。新技術、新藥品、老齡化都給醫療金融的挑戰雪上加霜。然而，免費醫療這樣的社會福利和公平維護機制又往往成為了大選時爭奪廣大金字塔底層選民的主要手段。為了體現己方對「易受損人群」的關懷，NHS投入不斷增加，最終一步步變為財政負擔。全球經濟增長放緩，英國又面臨「脫歐」的巨額賬單，NHS無力支持的一天或許更近了，而選民們對「免費醫療」的夢想，在未來究竟會由誰來買單? 讓我們拭目以待。
文字編輯：編委會
新媒體編輯：薛晨
參考資料：
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