血液系統第四單元出血性疾病講義

第一節　概述

（一）定義 出血性疾病是止血功能障礙所引起的自發性出血或損傷後難以止血的一類疾病。

（二）分類 出血性疾病按發病機制分為以下三類：

1.血管壁功能異常

（1）遺傳性：遺傳性毛細血管擴張症、家族性單純性紫癜。

（2）獲得性：過敏性紫癜、感染、化學物質、藥物、維生素C缺乏、單純性紫癜、機械性紫癜、老年性紫癜。

2.血小板異常

（1）血小板減少：血小板生成減少：再生障礙性貧血、白血病、放射線損傷、巨幼細胞貧血、感染、藥物等；血小板破壞過多：特發性血小板減少性紫癜、藥物免疫性血小板減少性紫癜、血小板同種抗體破壞、系統性紅斑狼瘡、病毒感染等；血小板消耗過多：血栓性血小板減少性紫癜、彌散性血管內凝血（DIC）。血小板分布異常：如脾腫大等。

（2）血小板增多：原發性：原發性血小板增多症；繼發性：繼發於慢性粒細胞白血病、真性紅細胞增多症、脾切除後、急性大失血或溶血後、感染、創傷、缺鐵性貧血、癌症等。

（3）血小板功能缺陷：遺傳性：血小板無力症、巨大血小板病、原發性血小板病，繼發性：繼發於藥物、尿毒症、肝病、異常球蛋白血症等。

3.凝血異常

（1）凝血因子缺陷：遺傳性：血友病及其他凝血因子缺乏症、血管性血友病等;獲得性：嚴重肝病、尿毒症、維生素K缺乏、DIC等。

（2）循環中抗凝物質增多：因子Ⅷ抗體、因子Ⅸ抗體、肝素樣抗凝物質、抗凝藥物治療。

（3）纖維蛋白溶解亢進 原發性纖溶及DIC所致的繼發性纖溶。

（三）診斷步驟 為了明確出血原因必須詳細詢問病史，進行全面體格檢查，根據所獲得的線索首先選用簡單的篩選試驗，對血管異常、血小板異常及凝血功能障礙進行初步歸類，然後選擇必要的特殊實驗室檢查予以確診。

1.病史和體格檢查 病史中特別要注意發病年齡、出血誘因、出血部位、伴隨癥狀及家族史等。在全面體格檢查的基礎上，注意出血部位及特點。對於各種臟器出血，必須排除局部病變的可能性。

2.篩選試驗 常用的有出血時間（Ivy法）、血小板計數、束臂試驗、血塊退縮試驗、凝血時間（試管法）、活化的部分凝血活酶時間（APTT）、一期法凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）等。

根據篩選試驗結果，結合臨床可將出血性疾病大致歸為兩類：出血時間延長、血小板數正常或減少，凝血象正常者，歸類為血管壁功能異常和（或）血小板異常所致的出血性疾病；凝血時間、APTT、PT中一項或多項延長而其他結果正常者，歸類為凝血異常所致的出血性疾病。

3.特殊試驗

（1）血管壁功能異常的特殊試驗：毛細血管鏡和內鏡鏡查、病理學檢查、VWF檢測等。

（2）血小板異常的特殊試驗：血小板形態、血小板功能（粘附、聚集、釋放等）、血小板膜糖蛋白、血小板相關抗體檢測等。

（3）凝血異常的特殊試驗：凝血活酶生成試驗及糾正試驗、凝血酶原時間糾正試驗、凝血酶時間甲苯胺藍糾正試驗、凝血因子含量及活性測定。

（四）常用止血凝血障礙檢查的臨床意義

1.束臂試驗 正常人一般不超過10個出血點，為陰性。＞lO個出血點為陽性，可見於：血小板減少；血小板功能異常：如血小板無力症、服用抗血小板藥物等；血管壁功能異常：如壞血病、敗血症、過敏性紫癜等血管性紫癜；其他：血管性血友病等。但束臂試驗陽性也可見於正常人，尤其是婦女，因而，其診斷價值有限。

2.出血時間（BT）　Ivy法的參考值2～6min，＞7min為異常。

BT延長見於：血小板明顯減少；血小板功能異常：如服用乙醯水楊酸、潘生丁等抗血小板藥物；血管性血友病；血管壁功能異常，如遺傳性出血性毛細血管擴張症。

3.血小板計數 正常參考值（100～300）×109／L。血小板計數

4.血塊退縮試驗 在正常情況下，血液凝固後1／2～1小時血塊開始回縮，於24小時回縮完全。

血塊退縮不良見於：血小板減少；血小板功能異常；凝血因子缺乏，如因子Ⅷ、纖維蛋白原、凝血酶原缺乏等；纖溶亢進者，一度形成的血塊又會重新溶解；紅細胞過多等也影響血塊退縮。

5.凝血時間（CT） 試管法：正常參考值4～12min。

CT延長見於：血友病、凝血酶原或纖維蛋白原明顯缺乏；抗凝物質增多和應用肝素等抗凝藥物；纖維蛋白溶解亢進。CT縮短見於各種高凝狀態。

6.活化的部分凝血活酶時間（APTT） 正常參考值30～45s，與正常對照相差10s以上為異常。APTT為內源凝血系統的一項有價值的篩選試驗。APTT延長見於：遺傳性凝血因子缺陷：如血友病甲、血友病乙和因子Ⅺ缺乏症；慢性肝病、維生素K缺乏、纖溶亢進、DIC等所致的多種凝血因子缺乏；抗凝物質增多和應用肝素等抗凝藥物，故APTT是肝素抗凝治療的常用監測指標。APTT縮短見於各種高凝狀態。

7.凝血酶原時間（PT ）正常參考值11～13s，與正常對照相差3s以上有臨床意義。PT為外源凝血系統的一項有價值的篩選試驗。

PT延長見於：遺傳性凝血因子缺陷：如因子Ⅱ、Ⅶ、X缺乏和纖維蛋白原缺乏症；獲得性凝血因子缺陷：如慢性肝病、維生素K缺乏、纖溶亢進、DIC等；抗凝物質增多和應用雙香豆素等抗凝治療，故PT是雙香豆素抗凝治療的常用監測指標。PT縮短見於各種高凝狀態。

8.凝血酶時間（TT） 正常參考值為16～18s，較正常對照延長3s以上有臨床意義.

常見於：肝素或肝素樣物質增多；纖維蛋白原濃度明顯降低和異常纖維蛋白原血症；纖維蛋白原和纖維蛋白降解產物（EDP）增多；循環中抗凝血酶Ⅲ活性明顯增高。

9.血漿魚精蛋白副凝固試驗（3P試驗）是檢測可溶性纖維蛋白單體的試驗。正常人3P試驗為陰性。3P試驗陽性主要見於DIC，但損傷性靜脈穿刺、非DIC引起的腹腔內大出血或肌肉血腫及血栓性疾病等亦可以出現3P試驗陽性，而DIC晚期3P試驗可出現陰性。

歷年經典試題

凝血酶原時間（PT）正常見於

A.維生素K缺乏

B.慢性肝病肝功能失代償

C.血友病

D.口服雙香豆素

E.先天性V因子缺乏

『正確答案』C

『答案解析』PT 正常僅見於Ⅷ因子缺乏症及正常人

第二節　過敏性紫癜

一、定義

一種常見的血管變態反應性疾病，機體對某些致敏物質發生變態反應，導致毛細血管脆性及通透性增加，血液外滲，產生皮膚紫癜、粘膜及某些器官出血。可同時出現皮膚水腫、蕁麻疹等其他過敏表現。

二、常見原因

（一）感染

細菌、病毒、寄生蟲。

（二）食物

異體蛋白：海產品、雞、牛奶等。

（三）藥物

抗生素、解熱鎮痛劑、鎮靜劑等。

（四）物理因素

花粉、塵埃、菌苗或疫苗接種、蟲咬、受涼及寒冷刺激等。

三、發病機制

1.速髮型變態反應激發血管活性物質釋放，引起血管通透性增加；

2.抗原-抗體複合物反應引起血管炎症和組織損傷，導致局部水腫和出血。

四、臨床表現

（一）單純型（紫癜型）

為最常見的類型。主要表現為皮膚紫癜，局限於四肢，尤其是下肢與臀部，軀幹極少受累及。紫癜成批反覆發生、對稱分布，可同時伴隨皮膚水腫、蕁麻疹。紫癜大小不等，初呈深紅色，按之不退色，可融合成片形成淤斑。

（二）腹型（Henoch型）

噁心、嘔吐、腹瀉、便血，腹痛最常見，常被因此而誤診為外科急腹症，幼兒可發生腸套疊。

（三）關節型（Schonlein型）

四肢大關節發生對稱性、遊走性、反覆性的疼痛。數日而愈，不遺留關節畸形。

（四）腎型

血尿、蛋白尿及管型尿，偶見水腫、高血壓及腎衰竭等。

（五）混合型

皮膚紫癜合併上述兩種以上臨床表現。

五、診斷與鑒別診斷

1.感染史 1～3周前。

2.典型皮膚紫癜，可伴其他癥狀。

3.血小板計數、功能及凝血相關檢查正常。

4.除外其他原因所致的血管炎及紫癜。

六、治療

（一）消除致病因素

防治感染、清除局部病灶，驅除腸道寄生蟲，避免可能致敏的食物及藥物。

（二）一般治療

1.抗組胺葯 異丙嗪、氯苯那敏（撲爾敏）、息斯敏。

2.改善血管通透性藥物 維生素C、蘆丁片。

（三）糖皮質激素

具有抑制抗原-抗體反應、減輕炎症滲出、改善血管通透性等作用。

（四）對症治療

腹痛較重者可給予阿托品或山莨菪鹼（654-2）口服或皮下注射。

（五）其他治療

免疫抑製劑；抗凝療法；中醫中藥。

歷年經典試題

女，16歲，近3天雙下肢伸側出現紫癜，分批出現兩側對稱、顏色鮮紅，伴腹痛及關節痛，血小板100×109／L，WBC 10×109／L，Hb 110 g／L，凝血時間正常，應首先考慮

A.特發性血小板減少性紫癜 

B.過敏性紫癜 

C.急性白血病 

D.再生障礙性貧血 

E.血友病

『正確答案』B

『答案解析』患者血小板計數正常，凝血時間正常，血管因素引起的可能性大，特徵性皮疹伴腹痛及關節痛支持過敏性紫癜，故選B。

第三節　特發性血小板減少性紫癜（ITP）

一、定義

特發性血小板減少性紫癜是血小板免疫性破壞，外周血中血小板減少的出血性疾病。

二、發病機制

病因至今未明。

本病以骨髓巨核細胞發育、成熟障礙，血小板生存時間縮短及抗血小板自身抗體出現為特徵。

三、診斷要點

1.廣泛出血累及皮膚粘膜及內臟。

2.多次檢驗血小板計數減少。

3.脾不大或輕度腫大。

4.骨髓巨核細胞增多或正常，有成熟障礙。

5.潑尼松治療有效。

四、與繼發性血小板減少症的鑒別要點

需鑒別再生障礙性貧血、白血病、MDS、藥物性免疫性血小板減少、SLE、脾功能亢進。

五、急性型和慢性型的鑒別

見表2-7-4-1。

表2-7-4-1　急性型和慢性型ITP的鑒別

六、治療

（一）一般治療

休息、止血。

出血明顯者應卧床休息，禁服阿司匹林類抗血小板葯。

（二）急性ITP

＞80%可自行恢復。嚴重者少量使用糖皮質激素，超過半年不愈者考慮作脾切除。

（三）慢性ITP

1.腎上腺皮質激素為首選

（1）劑量1mg/（kg·d）。

（2）用藥時間 血小板正常後減量，維持3～6月後再停葯。若停葯後複發、可再重複用。

2.脾切除

（1）機制 減少血小板抗體生成；消除破壞血小板的場所。

（2）指征經皮質激素治療6個月無效；皮質激素治療有效，但易複發，或需大劑量維持；激素治療有禁忌：消化道潰瘍等，51Cr掃描脾區放射指數增高。

3.免疫抑製劑 適用於激素及切脾均無效者。

（1）機制 抑制細胞體液免疫，增加血小板生成。

（2）用藥 長春新鹼每周1～2mg，iv×4～6周。

（3）副作用 長春新鹼可抑制血細胞、抑制骨髓造血。

（四）難治性ITP

上述治療方法均無效。

1.丙種球蛋白靜滴 通過抑制單核-巨噬細胞Fc受體，而抑制抗血小板抗體產生，並抑制抗體與血小板接觸。

2.血漿置換 減少循環血中的抗體和免疫複合物，使血小板上升。

（五）急症的處理

血小板低於20×109／L者；出血嚴重、廣泛者；疑有或已發生顱內出血者；近期將實施手術者。

1.血小板輸注 成人10～20單位／次給予。

2.靜脈注射丙種球蛋白 0.49／kg，4～5日為一個療程。

3.血漿置換 3～5日內連續3次以上，每次置換3000ml血漿。

4.大劑量甲基潑尼松龍 1g／d，靜脈注射，3～5次為一個療程。

歷年經典試題

ITP做骨髓檢查的主要目的是

A.證明有無巨核細胞增生

B.證明有無幼稚巨核細胞

C.證明有無血小板減少

D.排除引起血小板減少的其他疾病

E.上述均不是

『正確答案』D

第四節　彌散性血管內凝血（DIC）

一、定義

彌散性血管內凝血（DIC）是許多疾病發展過中的一種複雜的病理過程，是一組嚴重的出血性綜合征。其特點是在某些致病因素作用下首先出現短暫的高凝狀態，血小板聚集、纖維蛋白沉著，形成廣泛的微血栓，繼之出現消耗性低凝狀態並發繼發性纖溶亢進。臨床表現為出血、栓塞、微循環障礙及溶血等。急性型病勢兇險，如不及時治療，可危及生命。

二、病因

誘發DIC的病因甚多，其中以感染性疾病最多見，其次是惡性腫瘤，嚴重創傷及病理產科。

1.感染 以細菌感染最常見，尤其是革蘭陰性細菌感染。病毒、立克次體、原蟲、螺旋體及真菌感染等也可引起DIC。

2.惡性腫瘤 各種實體腫瘤（尤其是可產生粘蛋白者）及急性早幼粒細胞白血病等。

3.產科意外 如羊水栓塞、胎盤早期剝離、妊娠毒血症、死胎滯留、高滲鹽水流產等。

4.手術及外傷 胃、肺、胰腺，前列腺、子宮、心臟、膽道等手術、大面積燒傷、擠壓傷、骨折、毒蛇咬傷、腦組織外傷、腎移植排異反應等。

5.其他 急性溶血、急性壞死性胰腺炎、急性肝壞死、肝硬化、急性腎小管壞死、中暑、酸中毒、休克、窒息等。

三、發病機制

各種疾病促發DIC的機制不盡相同如腫瘤、創傷、病理產科等可釋放類似組織因子的物質進入血循環。革蘭陰性細菌內毒素可激活內源性凝血系統，除直接激活因子Ⅻ外，並可導致單核細胞及內皮細胞的組織因子活性表達，在這些細胞表面加速凝血反應。急性早幼粒細胞白血病大量白細胞溶酶體顆粒中釋放促凝物質。DIC在大多數情況下往往是綜合因素所致。DIC的發展過程可分為高凝血期、消耗性低凝血期和繼發性纖溶亢進期。各期往往交叉進行。

四、臨床表現

（一）出血

是DIC最突出的癥狀，往往是突然發生的廣泛、自發性出血，僅少數隱匿出現而出血不明顯。出血程度不一，常為皮膚粘膜出血。傷口及注射部位滲血可呈大片淤斑。嚴重者可有胃腸道、肺及泌尿道等內臟出血甚至顱內出血。分娩或產後流出的血液可完全不凝或凝成很小的凝塊。

（二）栓塞

微循環有廣泛血小板和（或）纖維蛋白血栓形成，導致受累器官缺血、缺氧、功能障礙，甚至組織壞死。栓塞癥狀依栓塞部位、程度、持續時間而定。內臟栓塞最常見於肺、腦、肝、腎和胃腸道等，引起相應器官有關的癥狀和體征，如肺栓塞可有胸痛、呼吸困難、發紺及咯血。腦栓塞引起頭痛、偏癱、瞳孔異常變化及意識障礙等。腎廣泛栓塞可致腎功能損害出現腰痛、少尿、蛋白尿或無尿。胃腸道粘膜缺血、壞死可有嘔血、黑便。皮膚栓塞可出現指、趾、鼻、頰及耳部發紺甚至灶性壞死。

（三）微循環障礙

主要見於急性型。由於血管閉塞，回心血量減少，心排出量降低，患者可在短期內出現低血壓或休克。皮膚粘膜出現發紺，並有少尿、尿閉、呼吸及循環衰竭等癥狀。DIC患者發生休克後因組織缺氧、酸中毒、血液淤滯等又可加重DIC的發展，形成惡性循環，甚至導致不可逆性休克。

（四）微血管病性溶血

血管內凝血使微血管腔變窄，腔內的纖維蛋白條索可使紅細胞在通過時引起機械損傷和碎裂，甚至溶血。溶血一般較輕，早期常不易察覺。大量溶血時可出現黃疸。此時紅細胞大量破壞，遊離出紅細胞素，後者具促凝作用又可加重DIC。

五、診斷要點

（一）臨床表現

1.存在易引起DIC的基礎疾病。

2.有下列兩項以上的臨床表現

（1）多發性出血傾向。

（2）不易用原發病解釋的微循環衰竭或休克。

（3）多發性微血管栓塞癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現的腎、肺、腦等臟器功能不全。

（4）抗凝治療有效。

（二）實驗室檢查

診斷指標同時有下列3項以上異常者：

1.血小板低於100×109／L或進行性下降。

2.血漿纖維蛋白原含量

3.D二聚體升高或陽性，或3P試驗陽性或血漿FDP >20mg／L。

4.PT縮短或延長3秒以上，或APTT縮短或延長10秒以上。

六、治療原則、肝素應用指征

（一）治療原則

1.治療基礎疾病及消除誘因。

2.抗凝治療。

3.補充血小板及凝血因子。

4.纖溶抑製藥物。

（二）肝素應用指征

1.DIC早期（高凝期）。

2.血小板及凝血因子進行性下降，微血管栓塞表現明顯的患者。

3.消耗性低凝期但病因短期不能去除者，在補充凝血因子情況下使用。

經典例題：

能同時啟動內源和外源性凝血途徑引起DIC的是

A.羊水栓塞

B.急性早幼粒細胞白血病

C.廣泛創傷

D.大型手術

E.嚴重感染

『正確答案』E

『答案解析』嚴重感染可致血管內皮受損激活內源途徑，而感染同時白細胞可釋放組織因子激活外源途徑。血管損傷時，內皮細胞完整性破壞激活的是內源性途徑，內皮細胞完整激活的是外源性途徑。

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！