EBCC-11︱術前系統治療反應良好的乳腺癌患者的局部治療

最新 03-30

在第11屆歐洲乳腺癌大會（EBCC-11）第三天上午的臨床科學論壇中，來自英國、荷蘭、西班牙和奧地利等國的六位教授對新輔助治療反應良好的患者後續局部治療的處理策略進行了專題討論。內容涵蓋反應良好的病理判定、標記物的放置和評估、後續能否減少局部放射和手術治療等熱點問題。

新輔助治療後的病理判定

英國伯明翰伊麗莎白女王醫院的Abeer Shaaban教授從臨床反應和病理學實際等不同角度出發，指出臨床新輔助治療後病理評估應加入殘留腫瘤負荷（residual cancer burden，RCB），腋窩淋巴結大多數與乳房原始病灶反應一致，但確實存在不同差異，臨床醫生應提供全部治療信息給病理科醫生有助於最終病理判斷以便更好的指導臨床。

荷蘭的F.H.van Duijnhoven教授對以往單獨採用活檢判定pCR的方式提出不足；通過MICRA研究（Minimally Invasive Complete Response Assessment of the breast after neoadjuvant systemic therapy）闡述如何更好地完成較小的浸潤灶病理評估；並指出未來的臨床實踐中，病理或影像學證實完全緩解後或可避免外科手術。

個體化對待新輔助反應良好患者的術後輔助放療

新輔助治療反應良好的患者，若初始腋結陽性並進行術前系統治療從而達到pCR，此類人群必須要進行放療嗎？巴塞羅那的Meritxell Molla教授就這一熱點爭議問題展開了論述。輔助治療研究證實腋結陽性患者放療後可改善局部和總生存；但術前系統治療的優勢是能夠篩選出部分相對低危的患者人群，特別是不同的分子亞型術前治療效果不同，高侵襲性分子亞型HER2和TNBC的pCR率很高，且和良好預後直接相關，在臨床實踐中應給予充分關注。

Molla教授通過對以往數據的總結分析表明，對於新輔助治療反應良好的患者術後輔助放療應個體化對待，以避免不必要的治療及伴隨的副作用。但現有的循證依據均為回顧性資料分析，此爭議仍有待前瞻性的研究解決。

新輔助治療後乳房局部處理的定位和標記

新輔助治療後乳房的局部處理，包括術前定位、標記方法及標記物選擇等相關問題是外科醫生關注的另一個焦點。奧地利維也納的Peter Dubsky教授對此進行了主題討論。Dubsky教授提出了SMART（simple,multipurpose,accurate,reliable,trends in location techniques）理念，分析紋身、金屬夾、放射線粒子等不同的標記方式在使用過程中出現的問題，指出當前定位標記技術的優缺點。

按照SMART理念，理想的的標記物應該是從診斷開始到手術時只應用一種標記物，既減少成本、合併症和移走率，又能提高患者的滿意度。儘管目前金屬夾和放射線粒子是較為合適的，但新的理想標記物仍有待開發。

新輔助治療有助手術「減法」操作

HER2陽性乳腺癌術前雙靶向聯合化療pCR率高達65%以上；這部分人群是否能夠實現手術治療的「減法」是臨床醫生關注的問題。西班牙的Rubio 教授針對HER2陽性乳腺癌新輔助治療後保乳術、保腋窩的處理進行了討論。

以往的研究顯示新輔助治療獲得的pCR率增加並不能完全轉化為保乳率的提高，究其原因主要是和診斷時設計外科手術考慮的因素相關，如地域差別（發展中國家較低的保乳率），腫塊大小（初始T3/4的腫塊較少保乳），組織學分級（高組織學分級保乳率低），陽性腋結保乳率低，激素受體的影響等。

HER2陽性乳腺癌對靶向治療不但乳房原始病灶反應良好，腋結達到pCR的比率更高，目前研究顯示可達50%以上，部分研究高達85%。新輔助靶向治療反應良好的人群能否免於腋窩清掃？目前新輔助治療後的三大臨床實驗ACOSOG1071、FN SNAC、SENTINA試驗均顯示總體人群假陰性率（false negative rate，FNR）不能達到滿意結果；但通過提高檢出淋巴結數量、採用雙示蹤劑、精細病理診斷等方式能夠有效降低FNR，特別是新近的靶向腋窩解剖學檢測（Tagerted Axillary Dissection，TAD）可顯著降低FNR，這些都提示部分人群可免於腋清掃。

Rubio 教授以此為目標納入160例患者進行研究，入組人群以腫塊直徑小於2cm、cN1-2、組織學分級2-3級的浸潤性導管癌為主。腫塊HR陽性比例佔61%，Ki-67＞20%佔90%,靶向治療以曲妥珠單抗或其聯合帕妥珠單抗為主，後續相應內分泌治療和放療。

結果顯示，總體pCR率為58.75%，腋結pCR率為72%，各組治療都取得了不錯的pCR率。手術方式方面，初始預計全乳切除的比例為81%，系統治療後降低為57.5%，保乳手術為32%，改善顯著。腋結方面初始cN0的pN0為95%，初始cN-3轉為cN0為72%,手術方式cN0者SLN為主，cN1以上ALND為主。單變數分析顯示腋結陽性、高Ki-67、激素受體陰性和pCR有意義相關。

中位隨訪47個月，5例（3.1%）局部複發，6例（3.7%）患者遠處轉移，各組之間DFS、OS未見顯著差異。該小樣本研究結果提示：HER2陽性乳腺癌隨pCR率增高保乳率上升；新輔助化療後cN1患者SLN是準確的；70%的患者可以避免腋清掃；靶向聯合治療能夠實現縮小手術範圍。

最後一位講者是來自荷蘭的M.van der Noordaa教授。他討論的內容是新輔助化療後腋結臨床陰性的患者可以不進行SLN，總結以往的臨床資料提出設想，讓更多的患者通過新輔助治療進一步縮小手術範圍外科獲益，但有待於前瞻性研究證實。

這個階段的演講整體上更加傾向於通過系統治療的進步實現局部治療的減法，儘管內容爭議大，且尚無前瞻性研究證實；但理念上符合總體治療進步的趨勢，體現通過最小有效的局部治療，以避免不必要的手術切除及其伴隨的副作用。