數據說話：以醫保費用結構看合理用藥現狀

┃來源：中國醫療保險 楊艷

由於長期的「以葯養醫」，我國醫療機構已經普遍形成了過度開藥的行為習慣，一方面醫療費用大幅攀升，另一方面也帶來大量安全用藥問題。深化醫改以來，圍繞推動公立醫療機構合理用藥的政策不斷出台， 2015年5月國務院辦公廳發布《關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（國辦發【2015】38號），明確「力爭到2017年試點城市公立醫院葯佔比（不含中藥飲片）總體降到30%左右；百元醫療收入（不含藥品收入）中消耗的衛生材料降到20元以下」。然而，規範合理用藥的政策效果究竟如何呢？

中國醫療保險研究會技術標準部副主任張傑，運用2013~2016年全國基本醫保參保人員醫療服務調查數據，分析了「葯佔比」政策實施效果和合理用藥現狀。

葯佔比下降≠醫藥費用下降

近些年，隨著各項政策措施不斷出台，基本醫保住院費用中藥品佔比自2008年的近50%左右逐漸下降至2016年的39%，降幅顯著。然雖然葯佔比下降了，但整體醫療費用卻依然快速增長，2013年以來，我國基本醫療保險支付的醫療費用增長速度基本保持在20%左右。

「葯佔比」下降，只是藥品費用緩慢增長，而臨床檢查、醫用器材等費用高速增長，醫療費用結構有所改變的一個表象而已。特別值得關注的是，由於38號文件規定「葯佔比」不含中藥飲片，導致這兩年中藥飲片成了「香餑餑」，其費用增長速度遠超成藥，增幅已近40%。

「葯佔比」不能解決費用結構扭曲問題

按照38號文件要求，控制「葯佔比」是為了調整公立醫院收入結構，從而達到提高業務收入中醫療服務人員技術勞務性收入的比重。然而數據顯示，住院診療服務費用佔比雖然在上升，但主要是醫技診療和綜合醫療服務類項目，如床位、醫療設施、大型設備檢查等費用在快速增長，而真正體現醫療服務人員技術勞務價值的臨床診療類項目費用增長相對緩慢。

另外，「葯佔比」對於藥品費用內部結構調整方面作用也不明顯。調查顯示，當前住院藥品費用排名前20位的仍主要集中在一些「神葯」、中藥注射劑和抗生素中，與當前全球醫藥市場銷售領先的均是高價值創新藥物的情況相比，依然頗具「中國特色」。

「一刀切」的政策無法滿足現實情況的複雜性

從醫療機構來看，由於治療疾病差異，級別越高的醫療機構「葯佔比」相對較低，而基層醫療機構主要接診慢性病或者常見病，以藥品治療為主，因此葯佔比相對較高。從就診方式來開，在門診醫療費用中，近些年「葯佔比」一直保持在70%左右，一級以下醫療機構的門診藥品費用達到75%。一刀切的葯佔比政策勢必將影響基層醫療機構發展，影響門診治療，不利於開展分級診療，形成合理就診秩序。

冰凍三尺非一日之寒，改革需循序漸進

38號文件提出要「確保公立醫院良性運行和發展」。若按文件要求，在保持醫療機構收入大致不變的情況下，完成醫療費用結構調整的改革目標，還需要將藥品費用減少40%，診療服務費用增長47%。顯然在短時間內完成這樣的調整不現實，若採取行政強制手段，肯定將影響醫療機構的正常運行和臨床治療秩序，最終影響廣大群眾的利益。

醫改的核心問題是要建立長效可持續的運行機制

「葯佔比」只是醫療秩序反映的一個結果，它反映了我國醫療行業的一些問題，但不是造成這些問題的源頭。必須要釐清政策結果與措施手段之間的區別。醫療衛生體制改革牽一髮而動全身，涉及多個方面和流程，是一項具有複雜性、系統性的工程。如果過分強調或關注某一項指標，可能會造成假象，並帶來相反的結果。推進改革既不可一蹴而就，亦非頭痛醫頭，腳痛醫腳，需要國家建立起能夠推動「發揮市場在資源配置中決定性作用」的長效可持續的運行機制，只有理順各部門的改革邏輯，才能使各項政策有序做好銜接，確保政策的落地和良好的實施效果。

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