眩暈經典案例：教你避開誤診的「坑」

最新 03-31

大家會發現，現在因頭暈/眩暈而就診的患者越來越多了，雖然多數患者的眩暈由良性前庭性疾病引起，但一些後循環卒中和其他嚴重中樞神經系統疾病也可導致此種癥狀的發生，作為臨床醫生，必須確認患者的病因是良性還是嚴重因素導致的眩暈。

筆者整理了臨床上遇到幾個初診表現為頭暈/眩暈，但最終診斷都並非良性眩暈的病例，希望大家可以汲取經驗和教訓，提高對惡性眩暈患者的識別。（配合文末所送眩暈床邊查體視頻，理解感悟會更深刻）

病例一

病史：患者，女，57 歲，以「眩暈、噁心、嘔吐 30 分鐘」入院。

神經系統體征：逆時針旋轉性眼震，右側感音性耳聾，右側肢體共濟失調，Romberg 征睜眼、閉眼均不穩。

圖 1 頭顱 MRI 顯示右側小腦半球、蚓部、橋臂急性梗死；MRA 顯示左側椎動脈纖細，右側小腦前下動脈不顯影

患者入院 4 天眩暈加重，複查頭顱 CT 顯示出血轉化（如下圖）

診斷：右側小腦梗死並出血轉化（同時累及小腦前下動脈、小腦後下動脈；栓塞機制）

Tips

1. 累及小腦前下和後下動脈的腦血管病常見眩暈發作：

（1）累及小腦前下動脈時常合併聽力受損；

（2）累及小腦後下動脈內側支梗死容易誤診為前庭神經炎（該分支為小腦小結和蚓垂供血，而這一部位是前庭小腦的關鍵組成部分，與同側前庭核有很強的聯繫），應注意識別。

2. 椎動脈發育不良時出現的同側和對側病變發病機制不同：

（1）椎動脈發育不良的同側由於低灌注容易出現梗死，警惕發育不良的椎動脈容易合併夾層，應該及時檢查明確診斷；

（2）椎動脈發育不良的對側出現梗死，機制往往是栓塞所致（對側椎動脈血流相對增加，栓塞路徑釋放機制），面積較大時警惕出血轉化。

病例二

病史：患者，男，52 歲，以「突發眩暈、噁心、嘔吐 1 天」入院。既往高血壓病 1 年，血脂異常 1 年，TIA 病史 6 個月並行左側椎動脈支架置入術。

神經系統體征：構音障礙，雙側感音性耳聾（輕度），雙側肢體共濟失調，Romberg 征睜眼、閉眼均不穩，右側周圍性面癱，雙側巴氏征陽性。

圖 2 頭顱 MRI 顯示雙側橋臂對稱性異常信號，考慮急性腦梗死；頭頸 CTA 心事基底動脈、雙側椎動脈顱內段重度狹窄

診斷：雙側腦橋臂梗死（雙側小腦前下動脈）

Tips

橋臂是小腦前下動脈和後下動脈的分水嶺區域，雙側橋臂對稱性梗死多為嚴重的基底動脈狹窄所致的低灌注性腦梗死，應注意及時行基底動脈血管成像檢查，以及與脫髓鞘及變性疾病的鑒別。

病例三

病史：患者，男性，66 歲，以「頭暈 7 天」入院。既往有糖尿病病史，半年前有左側腦橋梗死病史

神經系統及內科查體無異常體征。

圖 3：頭顱 MRI 顯示雙側橋臂對稱性異常信號，左側腦橋旁正中陳舊性梗死。右側椎動脈纖細，起始部輕度狹窄

診斷：1. 雙側橋臂對稱性華勒變性 2. 腦橋梗死（陳舊性）

Tips

1. 小腦中腳走行的是腦橋小腦束，它由腦橋核 (二級神經元，接收皮質腦橋束) 發出交叉至對側小腦。橋腦梗死後可出現雙側橋臂對稱性華勒變性，臨床容易誤診，應注意識別。

2. 該患者半年前左側腦橋梗死，由於腦橋的中線附近也有受累，不僅同側腦幹核團及其發出走向對側小腦的腦橋小腦纖維近端受累，也影響了對側已經交叉過來的腦橋小腦纖維，在半年後影像學即發現雙側小腦中腳變性信號。同時，由於皮質脊髓束在走行過程中通過該病灶區，因此頭 MRI 在腦橋平面以下可見皮質脊髓束的變性信號。

病例四

病史：患者，男，54 歲，以「發作性眩暈 2 天，再發 6 小時」入院。發作持續約 1 分鐘，伴視物模糊，6 小時前開車時再發，覺自身旋轉，持續約 2 分鐘。既往有高血壓病 10 年，糖尿病 2 年。

神經系統查體無陽性體征。