藥物、理療、針灸、牽引、按摩OR手術……醫生，我的「腰椎間盤突出症」到底該怎麼治？

上面的情形筆者經常在門診遇見，這裡要說的是「腰椎間盤突出」和「腰椎間盤突出症」是完全不同的兩個概念。「腰椎間盤突出」是影像學上的表現，是人體解剖學結構的改變。而「腰椎間盤突出症」是基於病史、癥狀、體征包括影像學檢查醫生所作出的臨床診斷。

雖然有「腰椎間盤突出」，但不一定就是「腰椎間盤突出症」；雖然有「腰椎間盤突出症」的癥狀，但不能據此認為有「腰椎間盤突出」，當然就更不能就此診斷「腰椎間盤突出症」。

是不是有點亂！！！

更不可思議的是，絕大多數有腰椎間盤突出的患者，都不是腰椎間盤突出症，只有10-20%的腰椎間盤突出臨床可以診斷為腰椎間盤突出症，而這10-20%中，最多只有5%甚至更少的患者需要手術治療！！！

沒關係！下面就為大家講講 「腰椎間盤」的故事，更重要的是告訴大家如何合理的選擇治療方法！

日常病例：

患者：「醫生，我有腰椎間盤突出，這是我的片子，吃過葯，做過理療、按摩、針灸、牽引……有的有用，有的效果不明顯。您再幫我看看我還能做什麼治療？我是不是只能手術了？」

相信很多同行和筆者一樣，門診經常會遇到這種情形，而每當遇到此類患者時就會想到以下幾個問題：

1.患者是否真的患有「腰椎間盤突出症」？

2.影像學證據顯示出的「腰椎間盤突出」就真的是「腰椎間盤突出症」嗎？

3.經歷各種治療卻療效不一，沒有最終解決問題，再次就診。問題出在哪裡？

4.真的只有選擇手術了嗎？

下面就為大家仔細分析一下，同時也希望讀者能夠跟著「腰椎間盤」的故事進行自我檢查：

1.第一關：病史、癥狀（初步判斷）

腰椎間盤突出症是指腰椎間盤各部分（髓核、纖維環）退行性改變，在外力因素下，髓核從破裂的纖維環突出或脫出於腰椎管內，壓迫或刺激臨近脊神經根，從而產生腰痛、一側或雙側下肢疼痛、麻木等癥狀。常見於腰4-5、腰5-骶1神經根。

問診思路：

是否有典型癥狀表現：

1.如果患者沒有典型腰椎間盤突出症的表現，如一側或雙側下肢疼痛、麻木，且癥狀一般過膝蓋，並且是沿著神經根走行的，則嚴重懷疑不是「腰椎間盤突出症」。

2.患者有典型的腰椎間盤突出症表現，則也不能肯定就是腰椎間盤突出症，還需要結合醫生查體、病史、影像學才能確診。

還是有點亂哈！！！不過醫學就是要講究辯證！

2.第二關：醫生物理查體（決定因素）

問診過後就是醫生查體，醫生會根據患者癥狀和診斷需要進行物理查體，包括檢查疼痛或者麻木的部位、性質、範圍、感覺異常情況、關節活動範圍、肌力肌張力、特殊試驗（支腿抬高實驗、腱反射、病理征等）。但在該病的診斷中常規物理查體很可能會漏掉很多關鍵細節，而正是這些細節才是最終能否正確的診斷腰椎間盤突出症的關鍵問題。下面就跟大家仔細分析一下：

有點專業！非醫生朋友可以略過！！！

神經根出脊髓後先經過椎間孔、椎間孔周圍韌帶、椎間孔周圍脂肪組織，之後沿著肌肉筋膜間隙下行，具體肌肉和筋膜組織包括腰大肌、腰方肌、髂肌、梨狀肌、臀大肌、臀中肌、閉孔內外肌、股方肌、腰部深淺筋膜等，而任何部位肌肉和筋膜出現急慢性損傷、無菌性炎症等均會刺激相應部位走行的神經從而產生相應癥狀。腰部和下肢可受累的神經包括髂腹股溝神經、髂腹下神經、股外側皮神經、股後皮神經、股神經、閉孔神經、生殖股神經、臀上下神經、陰部神經、坐骨神經。

目前臨床上診斷最多的是坐骨神經痛，並常把骨神經各種癥狀的病因歸結為椎間盤突出壓迫造成的。其實上述任何部位椎管外軟組織出現問題均可壓迫坐骨神經從而產生坐骨神經相應癥狀，包括沿坐骨神經走行部位的痛、麻、木甚至無力等，因此不能看到坐骨神經癥狀就認為一定是有腰椎間盤突出，並且壓迫了相應神經根，從而就診斷腰椎間盤突出症。除了坐骨神經癥狀之外，上面提到的股神經、股後皮神經、股外側皮神經、臀部皮神經、生殖股神經、陰部神經等受壓均可導致相應部位的疼痛，且也體現在腰部和下肢部位，臨床上一定避免混淆。

總之臨床上需要熟悉各個神經的走行和支配以及熟練掌握腰及下肢的解剖學結構，從而才能更好的分析該病。

通過上面分析可以明確：不能認為有腰痛、一側或雙側下肢麻木、疼痛、力弱的典型腰椎間盤突出症癥狀就可以診斷該病，醫生會根據患者癥狀，沿著神經分布和走行，對神經可能出現問題的部位予以仔細檢查和評估，以探索引起癥狀的真實原因，抓住真正的「兇手」。

3.第三關：影像學檢查的辯證思考

影像學是人體解剖學結果，片子上的「椎間盤突出」並不代表臨床上的「椎間盤突出症」！

影像學檢查最為重要的目的是明確真的腰椎間盤突出症患者椎間盤對於神經卡壓的部位、程度，以判斷是否有必要手術治療，但其實臨床真正需要手術的患非常少。另外也需要排除腫瘤、結核等其他問題，以免漏診。大部分患者拍片子都會發現或多或少有椎間盤突出或膨出的問題，甚至從來沒有腰痛的患者去拍片子的話也會發現很多人具有腰椎間盤突出。影像學上的腰椎間盤突出只是人體解剖學結構改變的結果，其中只有椎間盤突出或脫出很明顯並伴隨著向上/向下移位，使神經走行過程中某些空間急劇減少，如神經根肩部和肩下部、側隱窩部、椎間孔偏上部等，才會引起明顯的神經卡壓癥狀，一般在這種情況下診斷腰椎間盤突出症就沒什麼問題了。但在此情況下還要結合病史、體征、癥狀、影像學來綜合分析患者是否還有保守治療的機會，即雖然有壓迫，但屬於持續性不可逆性壓迫還是神經根尚存活動空間，並沒有完全壓住，臨床癥狀也是時輕時重、時有時無，這種情況筆者認為可以暫時考慮先保守治療，如果無效再建議手術治療。

因此在看影像學片子時，不能看到有椎間盤突出就輕易下診斷，臨床確診需要綜合考慮。另外相對遺憾的是很多影像學片子都是只針對問題椎間盤層面進行掃描或薄層掃描，很少進一步向上和向下掃描，看不到側隱窩、神經根肩部、椎間孔上部等結構，給臨床診斷帶來了一定的難度。幸運的是解放軍總醫院放射科在掃描椎間盤時，都會向上和向下層面進行多層和薄層掃描，給臨床診斷帶來了很大的幫助。

正常人當然不會去做椎間盤影像學檢查，為了佐證「有突出、但沒有癥狀」的觀點，筆者到解放軍總醫院健康管理研究院查體中心（只有這裡才有沒有癥狀去做檢查的患者）專門去尋找病例（見上圖）。該患者腰4-5、腰5-骶1腰椎間盤突出明顯，但是沒有腰部不舒服和相關神經癥狀。因此腰椎間盤突出≠腰椎間盤突出症，更無需治療。需要做的是適合自己的全身運動、姿勢調整、腰背肌、腹肌和相關肌肉的功能性訓練，以保證突出不會繼續增大，最終導致真正的「腰椎間盤突出症」。

寫到這裡，大家可能會問，那你標題中提到的藥物、理療、針灸、牽引、按摩、手術……我們到底該選擇哪個治療呢？

先講手術：

經過上面的介紹，大家可能已經知道，如果臨床確診是「腰椎間盤突出症」，癥狀典型並且持續無緩解，同時影像學神經根受壓證據明確，神經根又不具備自由空間避開壓迫，那麼這種情況則需要手術治療。

有腰痛、下肢痛、麻、木、力弱等典型癥狀，但經保守治療或者體位改變等情況後癥狀有緩解，同時影像學又提示神經根受壓，但仍然有自由空間供神經根移動，則此種情況建議先保守治療，如果癥狀不緩解或持續加重，再決定是否需要手術治療。

那除去手術，保守療法中藥物、理療、針灸、牽引、按摩……我們應該怎麼選？

在這裡還要先解決一個問題：

不是「腰椎間盤突出症」，那我得的到底是什麼病？

上面講手術時的兩種情況才是真正的腰椎間盤突出症，而臨床上絕大部分腰痛、背痛、臀部痛、大腿麻、木、痛、甚至有些小腿麻木等感覺異常的患者，即便有影像學腰椎間盤突出的表現，都不是腰椎間盤突出症。

「下腰痛」、「非特異性腰背痛」、「腰肌勞損」、「臀肌勞損」、「腰、臀、髖、腿軟組織損傷」等等等等，其實都不重要了，重要的是找出引起你癥狀的病因到底在哪裡？肌肉、骨骼、椎間盤、神經、硬膜、筋膜、脂肪結締組織、血液循環、韌帶、肌腱、小關節囊等等，只要上述結構中的一種或者幾種出現問題，都會導致患者來醫院就診時的癥狀。

一般來說，臨床很少出現只有一種解剖結構出現問題而產生臨床癥狀，多是多個解剖結構同時產生問題。不難想像將上述提到的各個組織進行簡單的排列組合，那就會有多少種情況，再加上人體變異情況，我想保守估計也差不多有幾十種情況了吧。另外腰、臀、髖部肌肉不平衡/功能性問題，包括穩定性、靈活性等問題也會使腰、臀、髖部軟組織受累導致這種癥狀。同時我們也發現有時候腰、臀、髖痛的患者本身局部問題並不大，經過查體發現其膝關節、踝關節、胸椎、頸椎、肩關節及上述關節周圍軟組織還有呼吸模式等問題都會與疼痛密切相關，而對這些問題進行治療後，疼痛的癥狀反而減輕或消失了，這就是我們常說的人體區域依賴關係，說白了就是「腰痛不一定是腰的問題」。此問題涉及到康復醫學中人體整體功能性動作評估領域，有機會的話再給大家介紹。還有一個不可忽略的問題是心理情緒問題，經常可以見到臨床上很多患者做了很多檢查都是正常的，但還存在疼痛等問題，其實這類患者往往是心理因素所導致的不明原因的軀體化癥狀，解決了心理情緒問題則患者的癥狀就會明顯減輕。

大家想想，單純腰、臀、腿部解剖學結構問題+功能性/平衡性問題+人體區域依賴關係+呼吸模式問題+心理情緒問題，那麼會出現多少種分類方法？？？

綜上，其實診斷名稱並沒有那麼重要，診斷了「非特異性腰背痛」（暫且用這個名稱），還要找出該病的具體發病原因，因此更重要的是：

「弄清楚問題出在哪？」

寫到這，我想大家應該能明白了吧！

我到底該選哪個治療呢？

答案是我們經常在工作中開玩笑的一句話：「弄清楚病根了，拿筷子捅捅就好了！！」

當然了，筷子是治不好病的！最後給大家簡單介紹下臨床常用保守治療的方法：

藥物：急性期疼痛劇烈時可以考慮應用非甾體類抗炎葯、止痛藥；神經受損時可以考慮應用營養神經藥物；局部藥物注射療法。

物理因子治療：適應症廣泛，包括超短波、中頻電、低頻電、脈衝磁療、溫熱磁療、干擾電、超聲療法、衝擊波……

手法治療：關節鬆動術、神經鬆動術、肌肉能量技術、筋肉筋膜技術……

運動療法：功能性動作訓練、姿勢調整、核心訓練、呼吸訓練、主動/被動/抗阻訓練、等張/等長/等速訓練……

中醫療法：按摩、整骨、針灸、針刀、中藥貼、中成藥……

上面提到的各種治療方法都是非常有效的治療方式，每種治療都凝結著一代又一代醫者的智慧和汗水！作為醫者不可能掌握所有技術，但醫者能做的是儘可能多的了解各種方法的特點、優勢和適應症，從而更好的指導患者，解除病痛！

診斷是「道」，方法是「術」，弄清「道理」，活用「技術」，相信會有不錯的臨床效果。

好了，問題解答了！應該結尾了！可在這裡還要說一個非常重要的問題：

「你的癥狀緩解或者消失了，代表你就治好了嗎？」

不！！！不複發才是真正的治癒！！！

臨床中可以看到很多患者到醫院治療後癥狀明顯減輕或者消失，但不久會因癥狀複發再次就診，問題出在哪？

人體是非常複雜的系統，心理、情感、情緒、感覺、神經、內分泌、動作、呼吸、循環、消化等等，始終都在密切配合、相互關聯、相互影響，對於人體的探秘仍然有大量的工作要做。對於文章談到的腰痛來說其實其內在機制也是非常複雜、難以解釋的，很有可能也涉及到上述提到的多個因素。以筆者現在的認識認為癥狀暫時解除後，應用專業知識為患者制定一套個體化、簡便易行、易於接受、能夠堅持、不會對生活和工作有影響、更能讓患者心身愉悅的運動方案，也許是一個不錯的選擇！

故事講完了，希望能夠對您有所幫助！

編外：

您的頸椎是否不舒服，是否有手臂發麻、無力；腰背部不舒服，試過很多治療都不能完全緩解；是否頭昏頭痛、耳鳴、視力模糊、胸悶心慌、消化功能紊亂、植物神經紊亂、生理期不正常、月經痛，雖然做了所有的檢查卻沒發現問題！

敬請期待後續文章！

聲明：上述謹代表個人觀點，不涉及醫療行為。

作者介紹：

高月明男，解放軍總醫院南樓臨床部康復醫學科，副主任醫師，康復醫學與理療學博士，骨科學博士後。

專業擅長：1、頸椎病、肩周炎、腰椎間盤突出症、非特異性腰背痛、骨性關節炎、骨關節急慢性損傷的康復與物理因子治療；2、周圍神經損傷、面神經炎、腦出血、腦梗死的診斷、預後評估及康復治療。

國家老年疾病臨床研究中心青年委員，中國老年學和老年醫學學會老年病學分會青年委員。首屆解放軍總醫院新秀人才扶持對象，享受軍隊優秀專業技術人才崗位津貼。主持中國博士後科學基金、解放軍總醫院轉化醫學面上項目等課題4項；發表論文10餘篇，其中以第一作者發表SCI論文3篇；獲得軍隊醫療成果二等獎1項、軍隊醫療成果三等獎1項；第一發明人授權國家實用新型專利6項。

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