顱內動脈瘤術前及術後的觀察、預防及治療

顱內動脈瘤破裂是引起蛛網膜下腔出血最主要原因。未治療的破裂動脈瘤患者在首次破裂後3周之內，再出血的發生率高達40%，死亡率高達80%。隨著顱內動脈瘤夾閉術在臨床中廣泛應用，圍手術期病情觀察及相關護理工作也顯得尤為重要。

早期積極的干預對術後併發症的預防有較好的效果，對術後可能發生的再出血、腦血管痙攣、癲癇大發作、顱內感染，下肢靜脈血栓等採取積極主動防範措施，能夠有效的減少併發症的發生，縮短患者住院時間、減少治療費用。

術後明確並避免併發症誘發因素，加強病情觀察，通過制定詳細的治療及其護理計劃，積極進行圍手術期干預，對開顱動脈瘤患者的病情恢復，減少術後併發症，提高患者生活質量。

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術前觀察及處理

1 病情觀察

對於動脈瘤已經破裂的患者，預防動脈瘤再次破裂是術前主要的任務。需要患者絕對卧床，所謂絕對卧床就是指一天二十四小時卧床，包括洗臉刷牙、吃飯、大小便都需要躺在床上，不可以下床。

這個時候還需要注意觀察患者生命體征（尤其是血壓）、意識狀態（也就是清醒程度）、瞳孔及肌力變化（也就是四肢的活動）情況。了解頭痛的性質及程度，如患者出現劇烈頭痛、血壓突然升高等顱內壓增高癥狀，可能需要積極的處理。

若患者突發劇烈頭痛，伴有或不伴有噁心、嘔吐、抽搐等癥狀，頸項強直，嚴重者出現意識程度加重，可能為動脈瘤破裂再出血，需要緊急對症處理後複查頭部CT，明確顱內情況。

2控制血壓

緩慢平穩的降低血壓是預防和減少動脈瘤再出血的重要措施之一。一般將需要控制在140/90mmHg以下。

3合理飲食

進食高營養、高膳食纖維、高維生素、低脂肪、易消化的食物，多吃蔬菜和水果。保持大便通暢，避免用力排便，以免導致腹內壓增高，導致血壓、心率的變化，可引起動脈瘤破裂出血。這個時候可以使用緩瀉劑。

術後的觀察及處理

1體位的要求

術後未清醒的患者，去枕平卧位保持6 h以上，頭偏向一側，以免誤吸。術後清醒的患者，抬高床頭15～30°，有利於顱內靜脈迴流，減輕腦水腫。

2呼吸道的管理

長期卧床且咳嗽無力或氣管插管、氣管切開的患者，注意加強呼吸道管理，及時翻身扣背、吸痰，清醒的患者指導其有效咳痰，防止墜積性肺炎的發生。尤其是意識障礙的患者更容易出現呼吸道感染，同時需要在積極的護理情況下予以積極的針對性的抗感染治療，加強口腔護理，保持口腔清潔。

3 引流管的管理

術後妥善固定引流管，保持引流通暢，避免引流管受壓、扭曲、打折和脫落，密切觀察引流液的顏色、性質及量。控制引流高度或引流球負壓大小，防止過度引流或者引流不充分。保持術區敷料乾燥，嚴格無菌操作，防止逆行性感染。

術後併發症的觀察及處理

1腦血管痙攣

腦血管痙攣是動脈瘤術後嚴重的併發症，其發病高峰期為出血後3～10 d，2～4 周后逐漸減少。動脈瘤性蛛網膜下腔出血後腦血管痙攣發生率為20%～80%，其中癥狀性腦血管痙攣的發生率是10%～40%。術後常規靜脈泵入鈣離子拮抗劑尼莫地平（2～4 ml/h）。在病情穩定情況下，可行腰椎穿刺術或腰大池引流術以釋放血性腦脊液，減少下腔出血對顱內血管刺激，預防腦血管痙攣。

術後如患者出現頭痛、意識障礙、肢體麻木、偏癱、失語等癥狀，提示腦血管痙攣的可能性比較大，早期發現、早期干預，對患者的預後有極其重要的意義。

2顱內血腫

顱內血腫嚴重影響病人預後，常見原因為術中止血不徹底。如患者術後長時間麻醉未清醒或麻醉清醒後又出現顱內壓增高癥狀或意識、肢體活動障礙，應當高度警惕顱內血腫的發生，繼續及時的複查CT，必要時做好血腫清除術準備。

3腦水腫

術後腦水腫是導致患者病情惡化的重要因素之一。術後3～5 d 為腦水腫高峰期，早期表現為顱內壓增高。一般選用20%甘露醇、速尿、人血白蛋白等藥物減輕腦水腫，但應注意藥物不良反應，避免單次大劑量應用甘露醇，同時注意查看甘露醇有無結晶，以免引起腎功能損害、電解質紊亂等不良後果。控制輸液速度及量。

4下肢靜脈血栓形成

神經外科患者尤其是存在運動功能障礙者，術後下肢靜脈血栓的發生率為19%～50%。術後早期輔助肢體活動，早期康復介入，病情允許的情況下鼓勵病人儘早下床活動。卧床的病人給予雙下肢按摩及功能鍛煉，避免下肢靜脈穿刺輸液，穿彈力襪。

5癲癇

癲癇是開顱術後較為常見的併發症，可導致腦組織缺血缺氧，加重腦水腫，嚴重者可引起顱內壓驟高導致腦疝發生，預後差。術後常規給予苯巴比妥鈉（但其對患者意識狀態有所影響）、丙戊酸鈉等預防癲癇的發生。

保持環境安靜，穿寬鬆舒適的衣物，預防高熱感染，避免癲癇誘發因素。癲癇發作時，立即將患者頭偏向一側，松解衣扣，吸氧，建立靜脈通路，及時予以抗癲癇治療。

6 感染

切口或顱內感染一般發生在術後3～5 d，通暢表現為高熱，切口出現紅腫、疼痛、皮下積液等。顱內感染髮生率為1%～12%，以手術後3～7 d 為最多。外科熱消退後，患者出現發熱、畏寒、頭痛、腦膜刺激征陽性等時，應當考慮顱內感染。密切觀察患者體溫變化情況，持續高熱者給予冰袋或冰毯物理降溫。

7 電解質紊亂

下丘腦損傷或缺血時會導致電解質紊亂，出現高鈉血症或低鈉血症等。術後密切監測電解質變化，準確記錄24 h 出入量，給予高鈉飲食，靜脈補充高滲鈉等措施及時糾正。

8 認知障礙

部分動脈瘤術後易並發認知障礙，尤其是前交通動脈瘤其嚴重影響著患者的日常生活質量（如進食、穿衣和如廁）及各種社會活動的獨立性，此類患者需加強看護，及早進行認知功能訓練如簡單的識物、數字、語言、及日常生活簡單推理訓練等。

9加強癱瘓肢體功能鍛煉

病情不穩定的患者，應當注意癱瘓側肢體功能位的擺放，待病情穩定後，加強患側肢體主動及被動功能鍛煉。定時翻身，加強皮膚護理，預防壓瘡的發生。

10其它

煩躁不安者加床檔保護，適當約束，必要時應用鎮靜藥物，注意藥物不良反應。

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