發熱待查怎麼查？最新共識告訴你
發熱待查，籠統指代「開始癥狀或物證不典型以致診斷不明確」的發熱，一直是臨床疾病診療的重點和難點。《中華傳染病雜誌》編委會於 2017 年底發布了《發熱待查診治專家共識》（以下簡稱共識），以期幫助臨床醫師在發熱待查的診斷和治療中做出合理決策。
發熱待查的定義
建議規範用語，統一將「fever of unknown origin」命名為發熱待查。
結合國內外文獻和臨床實踐，可將發熱待查分為 4 類：經典型發熱待查、住院患者的發熱待查、粒細胞缺乏患者的發熱待查和 HIV 感染者的發熱待查，後三者統稱為特殊人群的發熱待查。
經典型發熱待查的病因
引起經典型發熱待查的病因可歸納為 4 類：感染性疾病、腫瘤性疾病、非感染性炎症性疾病和其他疾病。不同時期、地區、年齡的患者以及不同醫療資源造成發熱待查的病因譜構成比例不同。
表 1 經典型發熱待查與特殊人群發熱待查的比較
經典型發熱待查如何查？
遇到發熱待查，不要頭疼，做到「一掌握四步驟」，見招拆招，才不會束手無策。
1. 掌握病因
引起經典型發熱待查的病因超過 200 種，但是可以歸納為以下 4 類：
（1）感染性疾病：長期以來一直是引起發熱待查的最主要的病因，以細菌感染占多數，病毒次之。
（2）非感染性炎症性疾病：所佔的比例近年來有所上升。成人 still 病、SLE 是年輕患者常見病因，老年患者中風濕性多肌炎/顳動脈炎等發病率上升。
（3）腫瘤性疾病：隨影像學技術普及，易被早期發現，在發熱待查中所佔比例有所下降。
（4）其他疾病：約佔 10%，包括藥物熱、肉芽腫性疾病、栓塞性靜脈炎、溶血發作、隱匿性血腫、周期熱、偽裝熱等。
2. 診療流程四步驟
（1）判斷是否屬於經典型發熱待查
發熱病程：持續超過 3 周；
體溫：口腔測體溫至少 3 次＞38.3℃ 或至少 3 次體溫 1d 內波動＞1.2℃；
既往病史：無免疫缺陷相關疾病史，無免疫抑製藥物應用史；
檢查：經過至少 1 周在門診或住院的系統全面檢查後仍不能確認。其中系統全面的檢查應包括：血常規、尿常規、糞便常規+隱血、肝功能、腎功能、電解質、血培養、胸片和腹部 B 超。
經典型發熱待查的診斷需結合病程、體溫、既往疾病史，應特別注意的是，患者應為完善系統全面檢查後仍不能確診的患者。
（2）病因初篩（第一階段）
病史採集：按疾病發展順序詢問病史，再追蹤重點線索，需重視患者是否為持續發熱、記錄熱程、判斷熱型、按系統順序詢問伴隨癥狀、獲取所有外院相關檢查結果、了解相關的病史。
全面的體格檢查：包括測量體溫（至少 4 次/天，考慮中樞性發熱時多部位測量）、細緻有重點的入院體檢和每日常規觀察。部分體檢線索對應可能疾病見表 2：
表 2 發熱患者的伴隨癥狀和個人史提示的診斷線索
根據病史和體檢結果完善輔助檢查：首先鑒別感染性疾病與非感染性疾病，若為感染性疾病則明確定位，若為非感染性疾病則進一步區分（腫瘤性疾病、結締組織病、其他）。根據可能的診斷，進入第二階段特異性檢查。
建議第一階段篩查項目包括：血常規、尿常規、糞便常規+隱血、肝腎功能、電解質、外周血塗片、甲狀腺功能、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、血糖、血培養 3 套（需氧瓶+厭氧瓶）、中段尿培養+菌落計數、降鈣素原、DIC 全套、血沉、C 反應蛋白、鐵蛋白、免疫固定電泳、免疫球蛋白、淋巴細胞亞群分類（T 淋巴細胞、B 淋巴細胞、NK 細胞）、自身抗體譜、HIV、梅毒 RPR 和 TPPA、標準心電圖、腹部 B 超、全身淺表淋巴結超聲、胸部 CT 平掃。
特殊臨床表現可提供的診斷線索：發熱伴皮疹、淋巴結脾腫大、肝功能異常、血小板減少、關節肌肉病變等特殊臨床表現，可為發熱待查的病因診斷提供重要線索。
根據病史和體檢的結果完善輔助檢查，仔細詢問病史，體格檢查，按照發熱待查診斷思路，尋找診斷線索是非常重要的，特殊臨床表現可提供的診斷線索，比如伴皮疹、伴淋巴結脾腫大、伴肝功能異常、伴血小板減少、伴關節肌肉病變等等都可為診斷提供一定的線索。
（3）針對性檢查階段（第二階段）
若經過第一階段初篩仍未明確診斷，則進入第二階段特異性檢查。第二階段檢查應注意兩個原則：特異性高、從無創到有創。
PDC 引導下的特異性有創檢查：
發熱待查伴淋巴結腫大患者，淋巴結活檢較淋巴結穿刺更易獲得特異性結果。相較於較頸前、腋窩或腹股溝淋巴結，頸後、鎖骨上或滑車上淋巴結活檢更具診斷意義。
當疑診感染性疾病但血培養陰性時，骨髓培養可提高陽性率；如疑有血液系統疾病骨髓累及，骨髓塗片、活檢及流式細胞檢查均有診斷價值。
在診斷困難的病例中，必要時可多次重複有創檢查以獲取臨床線索，但需與患者做好溝通。
正電子發射計算機 X 線斷層掃描技術（PET-CT）
發熱待查應用 PET-CT 檢查的診斷效率、路徑、經濟學價值以及結果評估仍有待大樣本量分析驗證。陽性 PET 結果具有較大的病灶指向性意義，經前期檢查無診斷依據且 PET-CT 陰性的患者經長期隨訪多數也預後良好。
目前建議將 PET-CT 用於發熱待查診斷的第二階段仍未獲得診斷線索者，不推薦作為所有發熱待查的常規篩查手段，也不能僅憑 PET-CT 的結果做出診斷。
表 3 發熱待查不同病因的針對性檢查項目
（4）發熱待查的治療原則
體溫控制：
體溫 ≤ 39℃ 時，維持水、電解質的平衡無需處理髮熱，退熱治療會干擾熱型、掩蓋體溫與脈搏之間的關係等，不但影響診斷與預後的判斷，更影響對治療效果的評估。
體溫＞39℃ 的過高溫或高熱持續時間過長，應積極使用物理降溫及退熱藥物使核心體溫降至 39℃ 以下，同時維持水電解質的平衡，對症治療予以鎮靜、抗癲癇。不推薦在體溫調控機制正常時單獨使用物理降溫，以免增加產熱、代謝率和氧耗，僅推薦在退熱藥物下調體溫調定點時聯合使用。
體溫＞40℃ 或可能有腦組織損傷或感染性休克風險的超高熱患者，可在應用退熱藥物的基礎上，用冷水或冰水擦拭皮膚或擦拭皮膚後使用風扇、冰毯和冰袋增加水份的蒸發，以達到快速控制核心體溫、保護臟器的目的。
診斷性治療：臨床懷疑一些特定的疾病但缺乏證據時，在不影響進一步檢查的情況下，可進行診斷性治療從而根據所得療效做出臨床診斷。但這一步局限於瘧疾、結核感染等可憑藉療效做出臨床診斷的特定疾病，不應作為常規治療手段。且應選用特異性強、療效確切及安全性大的治療藥物，劑量充足並完成整個療程，不得隨意更換。
抗感染藥物的使用：在不能獲取病原學證據但臨床高度懷疑感染的情況下，需分析可能的感染部位，在必要的實驗室檢查和各種培養標本採取後，根據初步臨床診斷予以經驗性抗感染治療。抗感染藥物的應用不應作為常規診斷性治療的手段，需嚴格把握使用指征。
糖皮質激素的應用：糖皮質激素對於感染性和非感染性炎症都具有抑制作用，具有良好的退熱效果。但激素的濫用不但改變了原有的熱型和臨床表現，使診斷更加困哪，長期應用還會使潛在的感染性疾病播散或二重感染，延誤必要治療。因此，原則上不主張在病因未明的發熱患者中使用激素，尤其不應作為退熱藥物使用。
長期隨訪：經系統全面評估仍不能確診的患者，可長期隨訪觀察病情，若出現新的線索需重新入院按發熱待查流程評估。部分患者需要非甾體類抗炎葯控制癥狀，部分觀察患者長期病情無進展，預後良好。
圖 1 經典型發熱待查診療的建議流程
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